进口原研药重回上海医院！医保推出定额报销新规则，把选择权交还给患者

本文来自微信公众号：健识局，编辑：江芸贾亭，作者：苗苗

上海市医保局近日推出一项重磅医保调整，4月22日，上海市医保局正式发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，对高价药品的医保自费与报销规则做出了关键性调整。

本次新规调整了集采药品的医保支付方式，以第十一批集采品种为试点，此次共涵盖272家企业的453个产品，规则明确：同一通用名的药品，统一按同一个医保支付标准执行报销。新规将于5月1日正式落地，哪怕是集采落选的非中选品种，医保报销也以该通用名集采药品的支付标准为基准。如果药品价格高于医保支付标准，标准以内的部分按照现有医保政策报销；而非中选高价药超出标准的部分，全部需要参保人用现金自付。

简单来说，上海改变了过往医保按药品总价比例报销的传统模式，改成了「定额报销」，直接把患者的用药选择权交还给了市场。

在国家推进集采的这几年，集采非中选品种一直是医保支付里比较模糊的区域。从规则上来说，这些药品依然可以在医院正常销售，也能按医保比例报销，但实际上大部分医院都不会采购非中选品种。尤其是没能中选的进口原研药，现在大多只能在院外药店销售，患者依然可以报销，甚至有部分品种走院外渠道的销售额比集采推行之前还要更高。

上海是全国第一个明确提出「定额报销」规则的地区，医保只承担固定额度的报销费用。目前国家医保局已经对集采非中选品种放开了政策尺度，上海大概率不会是唯一一个调整规则的省份。而且定额报销的政策一旦推开，未来影响的绝不会只有集采非中选品种，更多高价特效药的医保支付方式都可能随之发生改变。

453个产品规则调整，明确医保报销与个人自费边界

国家医保局没有公开过集采药品的年度总销售额，不过根据公开数据，2025年全国省级医药集中采购平台的网采订单总金额达到9698亿元，集采药品在其中占比不小。一直以来，集采非中选品种的地位都比较模糊，官方明确允许这类药品继续销售，并没有要求把它们完全清出医院，同时要求医保支付按照同一通用名集采药品的标准执行。

以上海职工医保举个例子：一盒规格为5mg*30片的乙类药二甲双胍恩格列净片，集采中选品种价格大约是每盒4.5元，而非中选的原研药价格大约是每盒30元。按照过去的规则，两种药品的报销比例基本一致，也就是说医院卖越多原研药，医保基金的支出就越高，集采控费的作用没法发挥，医保基金还是要多掏钱。

正因如此，很多地方直接采取「一刀切」的方式，完全不给非中选品种进入医院的空间，这也导致频频出现「医院买不到进口原研药」的舆论争议，让医保部门十分被动。

上海的新规则清晰划分了高价药超出医保支付标准部分的费用规则，还是用刚才的二甲双胍恩格列净片举例：医保以集采价4.5元作为报销上限，非中选原研药高出的25.5元，全部由个人自付。这个规则将会覆盖第十一批集采的大部分品种。

除此之外，新规还对「限适应症报量」的药品做出了调整：如果患者使用这类药品的非中选品种，除了超出支付标准的部分需要现金自付，整体的个人自付比例还会进一步提升。其中，基本药物和医保甲类药品的个人自付比例提高20%，其他药品提高30%。

在第十一批集采药品中，一共有5款标注限适应症的药品，分别是奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。

开放入院资格交还选择权，创新药与原研药都将受益

「定额报销」模式会从根本上改变集采药品的行业格局，本质上是给非中选品种和中选品种同台竞争、共同进入医院的机会。

过去，在DRG/DIP医保付费模式推行之后，非中选高价药基本很难进入医疗机构的采购目录。道理很简单，如果非中选药价格低于中选药还好，可大部分非中选高价原研药价格更高，会占用科室的DRG/DIP额度，因此大量高价药直接被挡在了医保定点医疗机构的门外。

高价药竞标落选本来是正常结果，但受影响最大的除了患者的用药选择，就是外资制药企业。比如辉瑞的阿奇霉素原研药希舒美，就在此前的集采中因为报价过高落选。根据米内网数据和行业分析，集采推行之前，阿奇霉素市场中原研进口药和国产药份额基本各占一半，集采之后国产阿奇霉素的用量占比超过60%，希舒美在公立医院的市场份额出现了明显下滑。

国家其实早就关注到了这个问题，今年4月15日国新办的新闻发布会上，国家医保局副局长施子海明确表示，在集采协议之外，医疗机构可以自主选择使用非中选产品，其中就包括原研药，这已经明确释放了允许非中选品种进入医保渠道的信号。

在这一系列政策调整下，不少落选的原研药都有望重新获得市场机会。第十一批集采就有不少原研药最终落选，据健识局了解，达格列净的原研厂商阿斯利康没能中选，罗沙司他的原研企业珐博进也退出了竞争。

这两款药都对应着巨大的市场规模：达格列净是临床常用的降糖药，2024年医院终端销量就达到8.6亿片；罗沙司他则是肾性贫血治疗领域的销售额第一的品种，2023年销售额已经突破20亿元。原本这两家外企落选，基本就意味着失去了公立医院的大市场，但上海新规落地之后，这些原研药重新获得了进入医院销售的机会。