探案：肺炎治不好，“罪魁祸首”竟然是它。

原创 刘宁 金文婷等 感染视野的SIFIC

作者：刘宁 金文婷 马玉燕

审查：胡必杰 潘珏

刘宁 复旦大学附属中山医院深造医师 感染科曲阜市人民医院

首先，病史简介

男，55岁，上海人，员工，2024-05-15进入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发烫8天。

现病史

2024-05-07 出现发热，Tmax 40℃，伴有畏寒、乏力、四肢酸痛、鼻塞、咽痛、头痛，无明显干咳咳痰。社区卫生服务中心口服药物(具体情况不明)，效果不佳。

2024-05-11 上海某区人民医院就医，查白细胞计数正常，CRP 70mg/L，SAA 158.2mg/L, 新冠肺炎咽拭子核酸，甲乙流核酸阴性；胸部CT：右上肺炎。05-13行支气管镜检查：管腔见白色分泌物粘附。刷子检查没有肿瘤细胞，抗酸(-)。在奥司他韦75mg的75mg奥司他韦中，他曾被赋予哌拉西林/他唑巴坦、磷霉素、美罗培南和奈诺沙星抗感染。 bid抗病毒，辅以退热、雾化等治疗，未见好转。

2024-05-14 仍有高热，Tmax 39℃，伴干咳，咳黄粘痰。到我院门诊查看WBC 6.07×109/L，N 70.6%，LY 21.2%；hsCRP 102.2mg/L。胸部CT平扫：右上肺大片实变，内见支气管充气征。中山医院感染科为明确肺炎病因，2024-05-15收益。

过去的历史：10年糖尿病史，500mg吡格列酮二甲双胍片 bid po＋诺和锐30u bid 皮内注射治疗，血糖控制可以。

入院检查(2024-05-15)

【体检】[体检]

T 37.2℃，P 67次/分，R 20次/分，BP 111/66mmHg

体检:神志清醒，精神尚可，全身浅淋巴结无明显肿胀，肺部未闻，干湿发音。心率齐，腹部柔软，腹部无压痛，反弹疼痛，下肢无浮肿。

【化验检查】

血气分析(不吸氧)：PO2 71mmHg， PCO2 40mmHg。

血常规：WBC 3.19×109/L，N 61.4%，L 0.8×109/L， Hb 126g/L，Plt 119×109/L。

炎症标志物：hsCRP 70.3mg/L，ESR 23mm/h，PCT 0.10ng/mL。

生化：ALT/AST 42/46U/L，Alb 32g/L，Cr 74μmol/L，CK 415U/L。

D-二聚体 0.59mg/L，纤维蛋白原 584mg/dL，NT-proBNP 732pg/mL。

T-SPOT.TB A/B 0/0(阴性对照0/阳性对照468)；GM实验，GM实验，EBV-DNA、CMV-阴性DNA。

HBA1c：7.0%。

肿瘤标记物，自身抗体，甲状腺素：没有异常。

细胞免疫：CD4/CD8 1.0，CD4 309cells//μL，CD8 311cells//μL。

临床分析三

病史特点:中年男性，急性病程，高热8天，伴有畏寒乏力；胸部CT提醒右上肺大片实变；社区性肺炎诊断明确；病原菌鉴别诊断考虑如下:

病毒性肺炎:一般有呼吸道症状，全身症状如高热、乏力、肌肉疼痛等。影像学两侧比较常见，多为磨玻璃样或间质样。流感病毒、新冠肺炎、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等都是常见的呼吸道病毒。患者WBC不高，抗细菌治疗无效，需要考虑病毒感染的可能性。入院后，鼻咽拭子呼吸道病毒的多重PCR或mNGS可以得到改善。

非典型肺炎:如支原体、支原体、军团菌肺炎，具体表现为发热、咳嗽、呼吸困难。影像学可以看到小叶或阶段性斑片状阴影或实变影，可以并发呼吸衰竭和胸腔积液。病人白细胞计数不高，β内酰胺类效果不佳，需要考虑诊断的可能性，但是外院使用喹诺酮类药物，效果不佳，为不支持点。住院后可健全痰PCR或mNGS进一步调查，必要时可进行支气管镜肺泡灌洗行病原检查。

细菌性肺炎:常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。，这通常是一种急性疾病。其特点是高热、寒战、咳嗽、咳痰，白细胞和炎症标志物明显增加。患者WBC不高，广谱抗细菌无效，如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、喹诺酮等。，不支持细菌性肺炎的诊断。入院后，可以健全痰涂层，培养进一步发现病原菌。

第四，进一步检查，诊断和治疗过程及反应。

2024-05-15 入院后留取病原检查标本，收集鼻咽拭子核酸、痰涂片及培养，痰mNGS后给予头孢曲松。 2g qd 多西环素0.1g Q12h经验性抗感染，辅以吸氧、降糖、护肝、补钾等对症支持治疗。

2024-05-16 鼻咽拭子核酸(05-15取样)：腺病毒核酸阳性，新冠肺炎核酸阴性。痰涂寻找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-05-16 痰mNGS(05-15取样)：人类腺病毒21型序列数为1323条，人类疱疹病毒6型序列数为56条，产气克雷伯菌序列数为13条。

2024-5-17 停止使用多西环素和头孢曲松，继续进行吸氧、降糖、护肝、补钾等治疗。

2024-5-18 痰液细菌培养阴性(05-15取样)。真菌培养(05-15取样)：白假丝酵母1 。

2024-5-20 体温平整，乏力好转，无干咳、咳痰，复查WBC。 3.6×109/L，N 59.1%,L 1.1×109/L；hsCRP 36.5mg/L，ESR 28mm/h，PCT 0.04ng/mL，ALT/AST 32/28U/L，Alb 35g/L，NT-proBNP 290pg/mL。hsCRP、AST、NT-proBNP较前降低，淋巴细胞计数，Alb较前升，胸部CT：右肺上叶发炎，比05-14明显吸收，出院。

出院后随诊

2024-07-01 电话随访：病人体温平坦，无干咳，咳痰。胸部CT尚未复查，建议近期门诊复查血液，胸部CT。

最后的诊断和诊断依据五、

最终诊断

社区性肺炎(由腺病毒感染引起)

诊断依据

中年人，急性发病，具体表现为高热、畏寒、乏力、炎症症状。（CRP）上升，血液WBC和淋巴细胞的绝对记数减少，胸部CT显示右上肺大片实变，鼻咽拭子PCR和痰mNGS均检测出腺病毒DNA序列；停用抗细菌药物，给予对症治疗后，发热和乏力的症状有所改善，影像显示肺部病变明显吸收，因此确诊成立。

经验和经验六、经验

近几年来，聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）随着技术的发展和测序成本的不断降低，生物诊断已经成为诊断腺病毒感染的主要方法。但传统微生物培养检出率低、时间长、抗原检测周期短、灵敏度略低，已不能满足临床需求。实时荧光定量PCR是主要技术。（realtime quantitative PCR，qPCR）以及宏基因组测序(Next Generation Sequencing，NGS），NGS可以直接对腺病毒进行分析和鉴定。NGS是对样本中所有微生物的核酸进行检测，因此可以识别少发或兴新病原菌，也可以为多种病原菌共感染的病例提供诊断依据。

本病例结合胸部CT影像学特点，发热、畏寒、乏力，鼻咽拭子PCR检测阳性，痰宏基因组二代检测序列检测腺病毒核酸，确诊。与此同时，NGS检测出少量6B型核酸序列的产气克雷伯菌和人类疱疹病毒，但序列较少，我们认为并非病原菌。此外，5-29我院精准医学中心还检测了688条人类腺病毒B型序列(基因型包括7型、21型、50型)，对患者进行血mNGS检测(标本为5-15取样，冷冻-20℃)，进一步支持腺病毒肺炎的诊断。

在确诊腺病毒感染之前，病人经验性地使用了多种抗菌药物。分子体诊断方法具有灵敏度高、特异性好、耗时短等优点，初期病原检查能更好地规范抑菌药物的使用。NGS还面临着一些挑战，特别是对检验结果，需要有经验的临床医生/微生物学家的正确解读。由于NGS技术的应用越来越广泛，对相关医务人员进行专业培训尤为迫切。

目前，我国还没有针对人类腺病毒感染的特异性抗病毒药物。临床上主要治疗对症支持、免疫调节治疗和并发症。据外国文献报道，西多福韦抗腺病毒感染有一定效果。

人腺病毒（human adenovirus, HAdV）血清型多种多样，不同血清型腺病毒可引起多系统感染，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠疾病、脑炎等，腺病毒感染占急性呼吸道感染患者的5.8%-13%，是人类呼吸道感染常见的病原菌之一。各个年龄段的人普遍易感腺病毒，但80%的腺病毒感染发生在4岁以下的儿童、老年人和免疫抑制人群中。

参考文献：

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[5] Mao NY, Zhu Z, Zhang Y, Xu WB. Current status of human adenovirus infection in China. World J Pediatr. 2022 Aug;18(8):533-537. doi: 10.1007/s12519-022-00568-8.

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