DRG付费下的医生纠结：医疗保险金额无法突破，病人也无法挽救。

凤凰网《风暴眼》生产

文 |洄野 编辑 |文骅

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编者按：由于过度医疗给病人带来的沉重负担，DRG付费改革应运而生，但在试点实践中也存在一些问题，尤其是在危重病情和时间赛跑的关键时期。医生的职责受到挑战:医院只能承担过多的医疗费用。医生应该如何选择？

今年年初，在南方一个四线城市的二级专科医院，一对焦虑的父母带着剧烈咳嗽的婴儿直接去了急诊室。婴儿被诊断为重症肺炎后，立即住院。当儿科医生肖悦在病房里看到病人时，婴儿的哭声已经减弱，嘴唇发紫，呼吸困难。

原来宝宝咳嗽了好几天，还伴有哮喘。家人没有意识到病情的严重程度，没有及时就医。当他们去急诊科时，已经有点晚了。肖悦立即给宝宝上了心电监护，很快就给家人下了重疾通知。

在发出病重通知的那一刻，肖悦的心也紧张起来。

自两年前以来，她的医院开始实施DIP支付方式(按大数据疾病成分值支付，这是DRG支付与大数据演变而来的支付方式)，这让科室头疼。经过一套复杂昂贵的治疗过程，费用会不小心超过医保支付标准，超出部分，需要科室自己承担，这将大大增加医院的成本。

DRG支付不同于过去的按照项目支付方式——按照所有项目的数量和实际费用进行报销——而是按照疾病包装进行医疗保险支付。无论医疗项目多少，同一代码下的疾病总体估计包装价格，年底由医保局清算支付给医院。超过包装价格的费用，医保局不清算，只能由医院承担；剩余部分由医院保留。

DRG支付的初衷是限制医疗保险的过度消耗和过度医疗，提高医疗标准化，减轻患者的医疗负担。DRG支付改革在多个试点城市实施5年以来取得了初步成效，有效控制了医疗费用，提高了医疗保险基金的使用效率。

根据我国医疗保险局2022年度结算数据，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人的个人负担比2021年下降了约215亿元。

随着医疗保险支付试点改革进入最后一年至2024年底，DRG支付医疗保险统筹区和医疗机构全覆盖——当地医疗机构也出现了一些噪音。医院压力增大，在严格的控费需求下，变相给医生带来一定的生存压力。原本经营不善的专科医院更是雪上加霜，有些医生在迷茫中辞职。在病房里照顾上述肺炎婴儿的时候，肖悦就是其中之一，她已经好几个月没有拿到绩效工资了。

01 医院不希望接受危重病人

肖悦看着心电监护显示屏上起伏的线条，心里也发生了波澜。她忍不住又在电脑上看了一眼:重症肺炎的DIP分数在430元左右(每种疾病估计不同的分数，每个分数对应不同的支付标准)，每个分数对应6元左右，也就是说医保报销金额只有2500元以上。

在科室里，每个医生的电脑上都有一个查询系统，供医生检查最新的DIP分数，并指导诊断方法。然而，肖悦告诉凤凰。com《风暴眼》。严重肺炎往往需要上呼吸机和做纤维支气管镜(纤维支气管镜)，费用通常是DIP分数的两倍。

考虑到患者的情况还没有达到需要上呼吸机的水平，科室选择了雾化、点滴和口服药物的保守治疗方法，以降低成本。“如果做纤支镜，需要术前术后检查，还有手术中药费和手术费，可能会超过成本。”肖悦告诉凤凰。com的《风暴眼》，幸运的是，在保守的治疗下，患者的病情逐渐好转。

虽然保守疗法也有一定的疗效，但是由于疗效缓慢，住院天数也有所延长。肖悦介绍，肺炎一般一周内就能出院，但重症肺炎患者在医院住了10天，心电监护和吸氧机住了几天。这些设备按小时收费，吸氧机的低流量每小时需要几元。还需要监测血氧饱和度。光是这个费用每天就要几百块钱，加上检查费、床位费、陪护费、注射费。到了第六天和第七天，病人的治疗费用就超标了。

即使我们每天按照DIP分数仔细计算，我们也害怕费用会不小心超标，但面对这样一个可能造成损失的“危重病人”，医院也不能让她出院。况且医院原来病人很少，选择也不多。最后，科室只能承受扣除业绩的压力继续治疗。

十天后，病人终于康复出院，此时治疗费用已超过医疗保险金额1000元左右。

“我们仍然以治愈为目的。如果病情需要做什么项目，但又面临超额费用，一般只能让它超额。”肖悦说。因此，她几乎每个月都有几例超额费用的病例。

而且实力稍强的医院，在DRG付费下，更倾向于收治“优质病人”，推卸重症病人，或要求病人提前出院。

_{图片来自网络}

2021年，杨嘉的母亲被发现患有晚期肺癌，她想去肿瘤医院。当她看到母亲的情况时，她拒绝直接接受治疗。7月初，他们成功住进了一线城市三甲医院的重症呼吸科。当时58岁的母亲昏迷不醒，没有呼吸机是活不下去的。然而，在住院的第19天，科主任突然来到病房，与杨嘉道歉地讨论了出院事宜。

“我妈现在的情况，出院能保证她的安全吗？”杨嘉惊讶地问，医生别无选择，只能回答:“这是医疗保险的要求。住十天就要出院，最多不超过20天。”当天她找到了当地的相关政策文件，打电话给医保局确认，得知住院天数没有限制。医生进一步解释说，尽管没有明确的规定，但是已经过了。20天不出院，后续超支费用需由医院承担。

杨嘉别无选择，但如果母亲出院，她随时都会面临生命危险。这时，医生给出了一个新的计划:先出院，但实际上患者还是留在医院治疗，三天后再住院。在这三天里，所有的费用都由患者自己支付。

为保证妈妈的正常治疗，杨嘉只能同意这一计划，除了商业保险报销外，还自己支付了6000多元。

杨嘉记得很清楚，当时新冠肺炎疫情还在肆虐，需要做核酸、肺CT等检查才能再次住院。三天后，医生给她准备了两个氧气袋。她带着妈妈走了一个复杂的过程，一个氧气袋用完了，然后另一个赶紧继续。她能理解医生的困难，但此时积压的无奈压垮了她。当她的母亲被医生推开做CT时，她悄悄地哭了起来。

02 ICU成为成本超标的“高发区”

ICU重症监护室的治疗费用在医疗机构控制费用的压力下成为最难控制的阶段。

一线城市大型医院的ICU主任医生刘康军对此深有感触。他的ICU通常是外科后患者。此前，手术后，大量危重患者将被送往ICU进行监测。医院于去年年底实施DRG付费之后，ICU治疗病人越来越谨慎，有些病情比较稳定的病人，不再转到ICU。这个也减少了ICU。床位利用率。

与过去相比，这确实在一定程度上帮助病人降低了医疗费用。同时也是为了降低外科部门的整体成本，保持在DRG支付标准之内。

刘康军告诉凤凰。com，外科治疗患者通常以实际住院疾病为诊断，如胃肠穿孔、胃癌根治或食道癌根治。一旦做出诊断，医疗保险金额将受到限制。患者的费用包括从急诊和住院手术到出院。而且ICU是最昂贵的环节之一。如果病人伴有严重的并发症，增加ICU治疗时间，也会增加突破DRG额度的风险。

但是，无论如何，有些风险较高的病人，仍然需要送到ICU进行治疗，但是住院时间长了，DRG额度就突破了。刘康军记得他的ICU治疗了一名心脏外科术后患者。当时患者合并了胸部感染的症状，心脏功能没有持续改善，呼吸机也无法移除。因为呼吸机一停，心脏功能根本无法连接。此外，应对感染还要上高档抗生素，一套流程下来，费用猛增。

ICU已经成为医疗投资的“无底洞”。“配额不能突破，病人不能救人。这个时候，医生往往会面临道德和金钱的选择。”刘康军说。

为了配合前端科室降低费用，医生立即决定每个患者是否为ICU病房支付医疗保险费用。一旦确认，医生会非常谨慎，尽量使用便宜的药物，不敢使用昂贵的抗生素来应对严重感染。“但是一分钱一分货，治疗效果还是不一样的。”刘康军说。

_{某医院重症监护室门口}

2023年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症监护室主任陈培莉曾提出，危重患者通常在医保支付方式改革中偏离DIP目前的分组，导致医保无法准确支付。这种医疗保险支付方式确实极大地限制了危重患者的治疗。

今年2月，山东第一医科大学附属肿瘤医院等单位在《中国医院》上发表的研究文章也表明，大多数省份的DRG支付制度，医疗保险支付价格仅与DRG分组、是否存在(严重)并发症或病发症有关，而与ICU使用强度无关。换言之，同一组DRG，高韧性使用ICU所消耗的资源成本，只能由医院承担。这种情况下，医院只能适当控制ICU进出的标准。

而且文章中提到，只有佛山等少数地区，将ICU的使用强度作为DRG支付的依据之一，相应地增加了DRG的权重。

03 有些医院入不敷出发不了绩效，医生气馁辞职。

一年前，肖悦所在的医院已无法支付绩效工资。

她告诉凤凰。com《风暴眼》。她的月基本工资和所有补贴都只有3000多元，业绩是收入的大头，正常情况下是6000到7000元。但从去年6月开始，医院每个月只能发基本工资。

与其他科室相比，儿科收入相对较低，主要原因是操作少，用药少，耗材多。肖悦说，科室的收入大致取决于住院费用，但这笔费用不是净利润，耗材、人工等成本必须降低，剩下的按劳分配。这样，如果收入的成本无法覆盖成本，科室可能会赔钱。

肖悦更担心的是，在DRG/DIP支付下，每年的医疗费用金额可能会影响下一年DRG权重和DIP分数的评估。一旦医疗机构只关注控制费用，将患者的平均费用保持在DRG支付标准之下，可能会导致下一年DRG权重和DIP分数下降，进而进一步降低支付标准。

它就像一个不断收缩的紧箍，制约着医生的诊断和治疗。

肖悦的科室主任在意识到问题后，常常强调，虽然要控制好费用，但要尽量稍微悬挂在DIP分数之上，否则明年的日子会更加艰难。

肖悦记得，一年前，肺炎治疗的DIP分数为7.5元，医院会控制总费用，尽量不要和3200元相差太大。今年一分只能对应6元，总费用下降到26700元，复杂患者容易超标。

复杂的编码分组常常让医生感到困惑。凤凰。com《风暴眼》显示，即使经过多次培训，迷茫的医生还是需要在社交群体中互相询问:“患者500元/床日包含所有费用。你能做些什么来避免损失吗？”“为什么明明在权重范围内还是会亏钱啊！对医疗保险的了解越来越多。”“这个DRG每年都在下降，2023年结算刚刚出来，我们这个和去年相比，费用又降低了17%，病也看不见。”

如今，肖悦所在的专科医院早已入不敷出。每当有员工要求工资时，领导都会推测，在职员工的基本工资、补贴和退休人员的养老金每月只支付是不够的。况且医院还有债务，真的发不出业绩。

为了提高效率，医院要求医生尽可能多地接收患者，减少门诊针灸的应用。“领导三天两头去科室训话，说不出力，不努力接受病人，更别说绩效了，连工资都没发。”肖悦说。

专科医院疾病单一，受DRG付费影响较大，部分综合医院科室和ICU也面临着同样的经营压力。

刘康军告诉凤凰。com“在DRG支付制度下，大部分综合医院整体还是可以盈利的，但是有些医院的ICU是赚不到钱的。因为ICU的医床比例和护床比例都是有要求的，劳动力成本太高。”

《经济观察报》报道还显示，2022年，河南某市三甲医院开始实施DIP支付。今年，医院亏损超过4000万元，重症医学科是亏损额度最高的科室之一。

刘康军说：“医院还是要生存的，抛开绩效，不谈操作，是不现实的。

一位不愿透露姓名的医疗保险领域专家告诉凤凰。com《风暴眼》，DRG的初衷是通过医疗保险引导，按照科学的诊疗方法进行诊断和治疗，减少不必要的重复检查。“矫枉必须过正。在此之前，医疗领域有很多过度治疗或过度追求暴利的现象。在这种情况下，有必要使用DRG/DIP进行支付。刚开始肯定会有一些问题，但还是要继续推下去。”他说。

Latitudeu2002Health创始人赵衡在医疗战略咨询公司看来，现在出现的问题是一个正常的过程，DRG试点中肯定有一些医院适合，有些医院不能。根据国外的经验，DRG实施后，医院的效率将会提高。

今年4月，中国医保局连续几天在官方微信官方账号发表文章，称DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不同。“我们不会背DRG造成医院损失的锅”。文章指出，一般来说，DRG盈亏是指医疗机构按照DRG支付的总收入与这些病例按照项目支付的总收入之间的差额。如果这个差额是正数，那就是利润，否则就是亏损。

肖悦认为，医院亏损的原因有很多，比如大修建设和人员结构冗余。然而，DRG仍然与医院的收入密切相关:“过去，只要你接受病人，你就能盈利。现在，如果你接受了一个复杂的病人，你很可能会在内外忙碌，最终赔钱。”

在肖悦身边，一些外国医生和护士已经辞职了。今年1月，编制中的肖悦也提交了辞职信，但直到5月份才成功辞职。她告诉凤凰。com《风暴眼》之所以拖延这么久，是因为尽管医院批准辞职，但卫生局一度拒绝批准。“可能是因为最近一年地方辞职的人太多了。”

(肖悦、杨嘉、刘康军是文章中的化名。)