病理学家眼中的印戒-也可能不是癌症

编译：斌子

简介

前不久，各大媒体和新闻网站都在报道“河南哲城制造的人工钻石占全球钻石培育的一半”，据说目前的钻戒已经失去了它们的保值功能:为什么“钻石永远存在，一颗钻石永远流传”？因为它毫无价值，没有回收利用...而且引发了“买钻戒总比买金戒指好”的讨论。

事实上，作为一名病理学家，对“钻戒”可能有天然的抵触:众所周知，胃中的印戒细胞癌是指低分化腺癌，其表现为大量的粘液或非粘液气泡，将细胞核挤压到周围，从而产生钻戒般的表现。这种疾病很容易传播，预后差，令人担忧。

但消化管中的印戒细胞样变化也可能是非肿瘤的罕见表现，一般与粘膜溃烂或糜烂有关，具体原因可能是感染、缺血、其他病原菌感染等。因此，在消化道粘膜中识别印戒细胞变化和真正的印戒细胞癌具有重要的临床表现，可以避免因将非肿瘤性疾病误判为肿瘤而导致不必要的手术。

最近，比利时病理学家Libbrecht等人在《Int J Surg Pathol》杂志发表文献，报道了15年内收集的4例关于改变印戒细胞病例的好数据。为了帮助大家更好地了解相关知识点，避免临床工作中的错误诊断和错误判断，我们将编译本文要点如下。

病例展示

病例一

病人为61岁男性，以前有幽门螺杆菌感染史，兴新继续反酸就医。病人已经用质子泵抑制剂治疗过。内窥镜检查粘膜表现正常，无明显病变。随机活检，粘膜固有层表面散落在细胞质中有空泡的大细胞表面，空泡占据大部分细胞质，并将细胞核挤压到周围。隐窝结构正常，腺管结构良好，散落在慢性炎症细胞中。对印戒样上皮细胞AE1/AE3进行免疫组合检测，其它标记方面，p53为野生型，Ki-67增殖指数较低，E-cadherin是一种强阳性细胞膜，完全染色网状蛋白。

图表1.例一相关病理信息：（A）胃粘膜表面有簇状印戒细胞变化；（B）E-cadherin强阳性细胞膜上色表达AE1/AE3，这些细胞表达了AE1/AE3。（C），P53是野生上色（D），Ki-67增殖指数低（E）；周围网状纤维染色完全改变了印戒细胞。（F）。

基于以上结果，本例并非印戒细胞癌侵入粘膜固有层；幽门螺杆菌在免疫组化中也没有检测到。包含增强CT、超声波内镜、PET等进一步检查，没有证据表明局部或普遍胃部恶性肿瘤。再一次进行内镜检查和活检，在隐窝内仍然可以看到印戒细胞，而且免疫组化AE1/AE3阳性，不会侵入粘膜固有层。三月份以后的活检，仍然有轻度炎症和肠上皮化生，但是没有看到印戒细胞。首诊10个月后，病人身心健康，质子泵抑制剂治疗时病情稳定，目前紧随其后。

病例二

病人为73岁男性，因兴新小细胞贫血前行消化道内镜检查。以修复性胃粘膜为背景的胃窦活检，表面可见簇状印戒细胞。第一次诊断为印戒细胞癌。回顾8个月前的活检标本，所有的片段都可以在溃烂的背景下看到印戒细胞。然而，当时病人拒绝了手术！一直没有随诊，8年后因为腹痛再次就医，并且重新做了活检，仍然可以看到同样的印戒细胞。行内镜下粘膜切除进行分期，并做了整块切除。（en bloc resection）。组织检查证实胃粘膜内局灶具有印戒细胞，并且这些细胞免疫组化AE1/AE3阳性，E-p53野生型，cadherin细胞膜强阳性，Ki-67增殖指数低，网状纤维染色证明粘膜结构良好。结合病人8年无疾病进展，所以本例最有可能的诊断是印戒细胞变化；推荐随访。遗憾的是，一年后病人死于心肌梗死。

图表2.例二相关病理信息：（A）胃部粘膜表面有簇状印戒细胞；（B）E-cadherin表达了AE1/AE3，它是一种强阳性细胞膜。（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；周围网状纤维染色完全改变了印戒细胞。（F）。

病例三

病人为56岁男性，因消化不良、腹部不适行胃镜。内窥镜下大致正常，没有明显的病变。在胃窦活检标本中，可以看到簇状空泡状、非典型细胞，免疫组合表达AE1/AE3，Ki-67增殖指数较低，p53为野生型，E-没有缺少cadherin的表达。网状纤维染色，组织结构无异常。没有发炎或肠上皮化生的表现，也没有幽门螺杆菌感染的证据；没有缺血的表现。以上表现需要鉴别印戒细胞癌和印戒细胞的变化。推荐病人进行紧密的内镜随访，2月后再进行活检，结果完全正常，没有看到非典型的空泡细胞。现在已经随诊4年了，但是没有再进行活检。

图表3.例三相关病理信息：（A）胃部粘膜表面有簇状印戒细胞；（B）E-cadherin表达了AE1/AE3，它是一种强阳性细胞膜。（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；周围网状纤维染色完全改变了印戒细胞。（F）。

病例四

病人为61岁男性，因上消化道出血行胃活检。组织可以看到修复性胃粘膜，没有溃烂；表面位置可以看到非典型的簇状空泡细胞。为了辨别印戒细胞癌和印戒细胞的变化，建议在行内镜粘膜下切除。二月份之后，手术标本被送去检查，组织学仍然可以看到上面提到的表面位置印戒细胞，并且这些细胞的免疫组合表达了AE1/AE3，Ki-67增殖指数低，p53为野生型，不表达CD68和内分泌标志；E-cadherin呈细胞膜强阳性，并且网状纤维染色证明组织结构正常。慢性炎症细胞散落在背景中。结合免疫组化结果，本例重点介绍了印戒细胞的变化。4个月后再次进行内镜检查和活检，结果与疤痕组织相符。内镜随诊6个月；之后建议每年随诊；到目前为止还没有进行活检。

图4。例4相关病理信息：（A）胃部粘膜表面有簇状印戒细胞；（B）E-cadherin表达了AE1/AE3，它是一种强阳性细胞膜。（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；周围网状纤维染色完全改变了印戒细胞。（F）。

总结

印戒细胞改变的确切发生机制尚不清楚，可能是损伤后修复性改变所致。值得注意的是，在活检标本中发现印戒细胞，还是要先考虑印戒细胞癌！如果诊断为印戒细胞癌，则需要内镜和活检评估组织浸润；在某些临床背景下，建议进行遗传检查。很难区分早期印戒细胞癌和印戒细胞的变化。由于遗传弥漫性胃癌早期，组织学异常最常见的是典型的印戒细胞，仅限于粘膜固有层，不侵入粘膜肌层。然而，CDH1基因检查等相关遗传学检查是可以识别的。

诊断为印戒细胞变化，而不是印戒细胞癌，需要综合细胞形态，位于粘膜固有层表面位置，免疫组化结果；内窥镜随诊为阴性，可以证明相关诊断；当然，本文的报道也表明，可能会有持续几年的印戒细胞变化。

事实上，有些病变会类似于印戒细胞癌:与胃损伤相关的巨噬细胞；在质子泵抑制剂治疗的前提下，泌酸腺内的细胞空泡；缺血区腺管透明细胞退行性变化。一般可以结合临床和内窥镜所见、形态学仔细评估、必要的免疫组合标记等进行准确区分。

点击下载原文献

参考文献

[1]Van Der Pluijm C, Deprez P, Libbrecht L, Jouret-Mourin A, Dano H. Diagnostic Pitfall of Gastric Signet-Ring Cells: How to Diagnose a Benign Signet-Ring Cell From a Malignant One. Int J Surg Pathol. Published online April 7, 2024.

doi:10.1177/10668969241235317

本文仅代表作者观点，版权归原创者所有，如需转载请在文中注明来源及作者名字。

免责声明：本文系转载编辑文章，仅作分享之用。如分享内容、图片侵犯到您的版权或非授权发布，请及时与我们联系进行审核处理或删除，您可以发送材料至邮箱：service@tojoy.com