违规用工+盲目施救致悲剧，3人有限空间作业窒息身亡，事故调查报告公布

1天前

近日，河南省新乡市应急管理局官网正式发布了新乡县河南心连心化工新材料建设项目“2·4”较大窒息事故的完整调查报告。

2026年2月4日13点46分左右，坐落于新乡县新乡经济开发区的河南心连心化学工业集团股份有限公司化工新材料一期项目氨压缩工段突发一起严重窒息事故，事故最终造成3人不幸遇难、1人受伤，事故直接经济损失达到531.54万元。

经调查组认定，这是一起责任明确的生产安全责任事故：涉事多方面安全生产主体责任落实严重缺位，氨压缩机单机试车阶段安全风险排查不到位；施工单位违规使用不合资质人员，未落实有限空间作业审批流程，未开展作业安全技术交底，也未落实对应的安全防护措施；作业人员安全意识极度薄弱，违规盲目进入有限空间作业引发窒息，后续又因盲目施救导致伤亡规模扩大，同时属地党委政府及相关监管部门职责不清，存在失察漏管问题。

事故详细经过

本次事故现场位于项目一期施工工地3#框架的1#分离器设备内部。

事故设备布置示意图

2月4日13时，新乡县豫工建筑维修队经营者刘某功安排班组工长史某永带领丁某忠、张某城、李某社等共7名作业人员，乘坐农用三轮车前往氨压缩工段施工现场。7人没有按照规定从施工区域专用门禁进入工地，而是选择从西侧生产区大门进入，沿生产区与施工区的共用通道行进，在13时20分左右抵达作业现场，随后从3#框架东侧楼梯登上框架平台，来到1#分离器作业位置。当时在2#分离器附近作业的心连心集团生产准备组操作工李某良发现这7人后上前询问情况，并在13时26分电话联系了河南安装公司施工员刘某征，询问是否是安排来拆除脚手架的。但刘某征既没有明确要求作业人员暂停作业等待安排，也没有亲自到现场核实管理。

13时30分左右，史某永、丁某忠、张某城3人在没有开展罐内气体成分检测、也没有佩戴任何个体防护装备的情况下，先后进入1#分离器内部开展脚手架拆除作业。荆某振在分离器人孔下方搭设脚踏板，之后坐在踏板上等候接递拆下来的脚手架管材和配件；李某社、曹某富、娄某景3人则在框架平台上等候接递物料。

13时45分，荆某振通过人孔发现罐内的3人已经晕倒失去意识，立刻呼喊踏板下方的李某社上来查看情况。李某社确认罐内险情后，于13时46分打电话向刘某功报告，同时大声呼救。在2#分离器附近作业的李某良听到呼救后，立刻跑到1#分离器人孔处查看情况，给在框架西侧平台的心连心集团员工李某打电话（电话未接通），随即向李某招手示意，李某一边跑向1#分离器，一边通过电话告知正在和自己通话的心连心集团员工张某平，尽快将长管呼吸器送过来。

13时48分，急于救人的李某社没有佩戴任何防护装备就贸然进入1#分离器内部施救，在拖拽救人的过程中也因缺氧晕倒。最终这起事故共造成3人死亡，1人受伤。

事故现场1#分离器内部情况

事故原因调查结果

经调查组最终认定，本次事故的直接原因包括三点：

· 氨压缩机停机后，干气密封系统的氮气持续通入设备内部，通过压缩机腔体窜入1#分离器中，导致分离器内部氧气含量不足，形成了危险性极高的缺氧环境。

· 最初进入罐内作业的3名人员，在未开展气体检测分析、未采取通风置换措施、未佩戴任何有效防护器材的情况下，违规盲目进入1#分离器内拆除脚手架，最终因吸入高浓度氮气引发缺氧窒息。

· 参与救援的作业人员在未采取任何有效防护措施的情况下盲目进入罐内施救，直接导致事故伤亡规模扩大。

事故暴露的主要安全管理问题

事故调查报告明确指出，本次事故暴露出涉事多方存在以下严重安全管理漏洞：

· 违规用工，以包代管。河南安装公司作为本次作业的施工单位，在架子工人手不足时，没有通过正规渠道解决用工缺口，反而通过建设单位工作人员私下联系没有劳务资质的豫工建筑安排人员进场作业，既没有签订正规劳务协议，也没有将这些人员纳入项目统一安全管理，更没有开展作业安全交底，导致作业人员完全不知道分离器内部存在缺氧风险，将临时用工彻底置于安全管理体系之外。

· 统一协调管理职责完全缺位。心连心集团作为项目建设单位，虽然和相关单位签订了交叉作业安全协议，但始终没有明确和落实交叉作业统一协调管理职责；项目部氨合成工段工艺主管姜某宏越权协调无资质队伍入场作业，既没有告知监理单位，也没有督促河南安装公司落实各项安全防护措施；同时项目施工区域封闭管理不到位，门禁管理制度执行不严，生产区和施工区之间的通道没有做有效的隔离和管控，直接导致豫工建筑的7名作业人员可以违规进入施工现场。

· 非法承揽工程劳务作业。豫工建筑作为本次作业的实际用工主体，在没有劳务施工资质、没有完善安全管理制度、没有开展从业人员安全教育培训的情况下，非法承揽土建工程和脚手架拆除劳务作业。

· 有限空间作业管理流于形式。河南安装公司在已经收到建设单位告知分离器内部留有脚手架需要拆除的情况下，既没有提前安排本单位持证架子工作业，也没有办理有限空间作业审批手续，没有制定专项施工方案，更没有辨识出氮气窜入分离器的重大安全风险，也没有采取物理隔离、挂牌告知、视频监控等必要的风险管控措施。

截至报告出具，豫工建筑经营者刘某功、河南安装公司项目技术负责人张某峰、河南安装公司项目施工员兼技术员刘某征等3名相关责任人已经被公安机关依法采取刑事强制措施；对心连心集团工程管理部设备工艺负责人姜某宏，相关部门建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

有限空间普遍存在自然通风不良的特点，很容易积聚有毒有害、易燃易爆物质，引发安全事故的风险极高，那么日常作业中我们该怎么做？

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