三人死亡，一个化工企业设备爆炸！事故细节披露

湖北省襄阳市老河口市湖北雪飞化工有限公司硝化棉生产煮洗工段3名工人于2024年5月9日16时32分48秒，在煮洗过程中1#煮洗锅爆炸，造成3人死亡，直接经济损失约553.22万元(不含行政处罚)。

近日，襄阳市应急管理局公布了事故调查报告。经调查认定，事故是由于企业安全生产主体责任不落实、风险识别和隐患排查不全面、员工安全教育培训不到位、现场处置方案无目的、异常工况安全处置能力不足、属地、部门责任落实不到位等原因造成的较大安全生产责任事故。

●事故原因分析●

事故的直接原因是:在硝化棉煮洗过程中，1#煮洗锅下部的放水阀关闭时，闸阀内的密封圈部分脱离，密封不严，内漏导致煮洗锅液位下降，上部硝化棉处于缺水状态。在135℃的高温水蒸气环境下，硝化棉发生热分解，释放的热量进一步加速分解。大量气体急剧产生，导致煮洗锅过压爆炸。

●直接原因分析●

1. 排水阀密封圈与突面分离，导致内部泄漏。1#在高温、高酸等恶劣条件下，煮锅底排水阀长时间频繁使用，使用寿命不明确，没有及时检查更换，导致密封圈老化、熔化、强度降低，导致阀门密封圈与突面分离，导致内部泄漏。

2. 防漏措施没有落实到位。班长和操作人员没有严格遵循公司制定的《特种设备管理制度》、加压煮洗前检查设备是否存在跑、冒、滴、漏，《防止材料泄漏、跑冒管理制度》和《加压煮洗、混合岗位操作规程》的有关规定。

3. 指挥和处置异常工况不当。当班班长吴某建得知1#煮锅水位较低时，没有按照操作规程及时、正确地指挥操作人员进行有效处理。当发现南侧污水处理池排气管口出现棕色烟雾时，他没有果断下令停止生产和疏散人员。

●事故发生了●

5月9日8时左右，2班3人(班长吴某建、工作人员余某芬、涂金有)接手后，在2#工厂生产硝化棉酯化后，进行了煮洗工作。

12时49分，班长吴某建调整了液位，关闭了煮锅底部的排水阀和人孔盖。经推断，吴某建关闭底部的排水阀后，闸阀开始泄漏。

16时4分，消防管理员李某通过DCS系统在主控室发现1#煮锅水位偏低，随后通过电话通知煮锅工作人员余某芬多观察。

16时25分，当安全员赖静经过2#车间外时，发现南侧污水收集池的管道上有棕色的烟雾，然后询问二楼的洗涤岗位。16时29分，赖静电话向主控室报告:南侧污水收集池的管道上有棕色的烟雾。

视频显示，16时32分44秒，煮洗岗位一楼安全阀泄压管口有棕黄色烟雾溢出，16时32分48秒，1#煮洗锅爆炸。

事故导致消防管理员李某、煮洗工作人员余某芬和班长吴某建三人当场死亡，1#煮洗锅损坏。爆炸发生在2#厂房硝化棉生产煮洗工作中。爆炸点是 1#煮洗锅。

●人员问责追究责任●

1.吴某建、煮洗岗位二班班长未严格按照公司制定的《特种设备管理制度》和《加压煮洗、混合岗位安全操作规程》，及时检查排水阀在煮洗前泄漏情况。得知煮锅少水时，未按操作规程立即断开蒸汽闸阀，打开减压阀排气泄压。当硝化棉严重缺水并发生热分解(冒黄烟)时，应急管理不当，未立即下达疏散指令。对于事故的发生，由于其在事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2.马建华、雪飞董事长、总经理负责公司的全面工作。对公司安全工作的协调、协调、检查和监督不到位，对事故负有重要领导责任。建议襄阳市应急管理局根据《安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。

3.刘祖成，雪飞公司副总经理(安全总监)兼安全环保部主管，负责公司安全管理。对公司安全管理、隐患排查治理、员工安全培训等工作落实不够，对公司安全管理、隐患排查治理、员工安全培训等工作落实不够，对事故负有主要领导责任。建议襄阳市应急管理局根据《安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。

4.钱雪鹏、雪飞副总经理、生产控制部主管负责公司的日常生产组织和设备维护。对极端条件和异常工况下的风险缺乏了解，对异常工况的应急管理缺乏重视，对事故负有主要领导责任。建议襄阳市应急管理局根据《安全生产法》等法律法规对其进行行政处罚。

李红伟，雪飞公司设备能源部主管，负责设备的维护，做好维修工人的日常培训与管理工作。对设备维护工作进行监督和执行不到位，对设备隐患进行排查和处理不到位，监督和执行分管范围内的规章制度和操作规程，对事故发生负有主要领导责任。根据安全生产法等法律法规，襄阳市应急管理局建议对其进行行政处罚。

●事故的主要教训●

(一)企业安全发展理念树立不牢，在危险化学品、易燃易爆行业治理现代化水平提高等方面存在差距。

(二)企业安全生产主体责任不落实，安全风险识别不深入、不全面。

三是监管责任落实存在差距，有关部门对化工企业日常安全监管不到位，对企业隐患排查治理检查监管不力。

(四)对危险化学品特性的认识，认识不到位。

(5)工艺设备自动化程度较低，公司未能及时进行自动控制改造升级。

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