创新药物支付变奏曲：医疗保险引弦、商业保险和鸣响

2024 年度医疗保险目录现场谈判圆满结束。11 月 28 日前，国家医保局召开新闻发布会，介绍 2024 调整国家医疗保险药品目录，公布新药品目录。作为《全链支持创新药品发展实施方案》实施后的第一次中国医疗保险谈判，本次谈判旨在提高药品的可用性，实现医疗保险基金的平衡，促进创新药品的发展。

新闻发布会上，国家医疗保险局相关负责人表示，今年目录调整范围以药物为主，新增。 91 种药物含有 90 种为 5 年内新上市品种。国家医疗保险局将包括 1 类化药、1 类医用生物制药，1 类及 3 “全球新”，包括类中成药，是保证“好钢用在刀刃上”的重点支撑目标。新增 91 种药物中 38 无论是比例还是绝对数量，都是“全球新”的创新药物，创历年新高。谈判阶段，创新药物的谈判通过率超过了 与整体成功率相比，90% 16 ％。

记者发现，国家医保药品目录最新调整中包含的最新调整 91 药物包括肿瘤治疗、高血压等慢性疾病、罕见疾病、抗感染治疗、中成药和精神疾病药物。同时，也有 43 由于临床替代或长期无供应的药物被移出目录。

自国家医保局成立以来，已连续七年调整医保药品目录。经过这次调整，目录中的药品总数将达到 3159 种类，对肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等关键领域的保障力度显著提高。

但业内也有很多担忧，指出如何在坚持“保基本”原则的情况下，继续支持创新药物，成为医保基金压力加大的背景下的一大挑战。如果长期这样做，恐怕会影响制药企业的创新热情。

科创板上市药企的一名高管正在接受 21 在接受世纪经济报道采访时，他说:“行业对医疗保险‘阻碍’创新药物发展的焦虑在于价格。创新药物的平均研发需要时间 10 年、斥资 10 1亿美元，一旦纳入医疗保险，价格通常会大幅下降，这使得创新药企很难获得足够的利润来支持后续研发，这是我们必须面对的问题。"

“即便如此，国内市场的潜力是无限的，短期来看，创新药物进入医疗保险仍然是必要的途径。只有医疗保险与医院准入分离，创新药物的发展才会更加广阔。”高管补充说，“除了医疗保险，商业保险已经推广多年了。如果能真正成长，就会给创新药物的发展带来无限可能。”

在医疗保险目录现场谈判和价格结束后的一周内，国家医疗保险局主持了医疗保险平台数据赋能商业健康保险发展交流会，邀请了10家商业保险机构就全国统一医疗保险系统平台与大数据赋能商业健康保险发展的问题和障碍进行交流，并就赋能场景、项目需求、路径和保障条件提出了意见和建议。

11 月 27 日本，国家医保局再次发文强调，商业健康保险是“” 1 3 N "多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医疗保险局正在积极规划促进医疗保险数据赋能商业保险公司，实现医疗保险基金与商业保险同步结算等扶持政策，旨在促进商业保险市场与基本医疗保险的良性互动，激活更多资金投入商业保险，促进更多高端医疗技术和产品的应用。

目前，国家医疗保险局正在积极为商业保险支付创新药品开辟新路径。

38 “全球新”创新药进入目录。

2015 2000年，中国开启了新一轮医疗改革之旅，生物医药产业迅速辉煌，创新药企R&D实力日益强劲。同时，医疗保险政策不断优化，加强对创新药物的支持体系。

在 2017 2008年，在中国医疗保险目录的调整中，新上市的创新药物成为重点审查范围，政策也对这些创新成果给予了额外的倾斜。2008年 年到 2016 2008年上半年，我国许可的大部分创新化学药品和生物制药成功纳入年度医疗保险目录或谈判药品名单。

据国家医保局此次披露，自 2018 自2008年国家医保局成立以来，已连续七年推进医保药品目录调整，逐步建立正常、规范、科学的调整方式。药品列入目录的效率显著提高，广大参保人员因此能及时体验到医药创新的福利。截至 2024 年 10 月底，医疗保险协议期间谈判药品累计造福 8.3 亿人，为病人减轻经济负担超过了经济负担 8800 亿元。

据报道，新增的医疗保险目录调整 91 种药物中 38 这是一种“全球新”的创新药物，无论是比例还是绝对数量都创下历年新高。在谈判阶段，创新药物的谈判通过率超过 与整体成功率相比，90% 16 ％。

回顾来看，2020 每年新增加的雷利珠单抗、仑伐替尼等 17 抗癌药物种类；2023 年度目录调整包括 16 一种罕见的疾病，弥补了 10 一种疾病的用药保障缺口，如戈谢病、重症肌无力等疾病的治疗用药，都列入目录，肿瘤、慢性病、罕见病等药物的保障水平稳步提高。

与此同时，创新药物从上市到纳入医疗保险的时间大大缩短。根据国家医保局发布的数据，药品从上市到纳入医保目录的等待时间接近过去的平均值 5 年缩短到不到 2 年，其中 80% 创新药物可以在上市后两年内进入医保药品目录。2023 年更是有 57 一个品种完成了“当年获批，当初列入目录”的突破。

为了解决医院端“医疗保险难”的问题，国家医疗保险局和国家卫生健康委于 2021 2008年，我们联合发布了《关于建立和完善国家医疗保险谈判药品“双渠道”管理机制的指导意见》。借助“双渠道”管理模式，原本主要在大医院提供的医疗保险谈判药品，目前已经超过了全国 10 在万家医保定点药店销售，并纳入医保报销范围。

回顾 2018 年到 2023 2000年，医疗保险谈判新增药品在协议期内的销售收入超过 5000 亿元，其中医保基金支出达到亿元 3500 亿元。同时，医疗保险统筹基金累计支出超过 10.46 万亿元，年平均增长率达到万亿元 11.6%，这不仅为广大市民提供了坚实的医疗保障，也为医药行业的发展、技术的发展和产业能力的提升提供了有力的支撑。

我国医药产业在许多积极因素的共同作用下，迎来了快速发展的新阶段。自 2018 年末至 2024 年 11 月，A 股票医药生物上市公司市值排名前五的公司总市值从 5500 亿元激增至 1.1 几乎翻了一番，万亿元。此外，根据 Wind 2018年数据统计 从今年前三季度开始，A 股票医药生物上市公司的R&D费用 476.92 亿元增至 853.59 亿元。

国家医疗保险局相关负责人在新闻发布会上表示，在不显著增加医疗保险基金支出的情况下，目录中包含了更多填补目录保障不足或提高疗效的类型，可以提高保障水平，更好地满足很多参保人对良好药物的期望和向往。在肿瘤、糖尿病、精神、抗感染等领域，本次药物目录调整中列出了疗效更好、依从性更好的药物，同时保证了价格和成本基本相同。总的来说，在医疗保险基金可以承受的前提下，今年的目录保障水平稳步增长，将取得良好的社会效益。

硬币的另一面

对一些被列入医疗保险目录的创新药物来说，它们也面临着一系列复杂的挑战。

如何在“医疗保险降价”“创新”与“可持续性”之间找到平衡点，已成为亟待解决的问题。

金春林是上海市卫生与健康发展研究中心主任。 21 《世纪经济报道》采访指出，全面支持生物医药产业创新发展是国家战略，医疗保险政策总体上与之一致。但是，随着医疗保险基金压力的逐年增加，医疗保险谈判倾向于选择性价比较高的药物。一方面，通过数量采购和其他费用控制措施节省的资金部分用于支持创新药物；另一方面，每年都有很多药物参与谈判，不是高度创新。 me-too 药品，如何识别真正的创新，赋予其更高的价值，是医疗保险体系需要解决的难题。

金春林对如何筛选性价比高的药物进行了进一步的分析，并给出了合理的定价。目前，根据随机对照试验，他指出（RCT）结果决定了支付标准的局限性。未来真实世界数据是否可以用来辅助决策，即药物进入医保2年后，用真实世界数据检验疗效，那些疗效优于那些。 RCT 或者比较药物，而且成本较低的药物给予更多的支持，这有望实现多方共赢。

国家医保局在基本医疗保险“保基本”、支持创新的框架下，为高成本药品设立了一个框架。 50 万元和 30 谈判门槛万元。金春林认为，对于一些未能进入医疗保险的药物，我国多层次保障体系中的商业保险可以扩展。例如，基本医疗保险报销后，其余部分由商业保险或个人支付。对于新上市但缺乏疗效证据的药物，可以先参加商业保险，积累足够的真实世界数据后再考虑纳入医保报销。这样做可能更合理。

对于一些没有进入医疗保险的创新药物，如果出现医院准入问题，可以采取措施消除进入医院的问题，比如取消医院药品数量的限制。同时，商业保险并不一定要求所有药物都进入医院。可以选择该地区的几家医院或药店作为指定点，确保患者能够购买药品，避免因销量少而导致药品过期和资源浪费。

当前，国家医保局在节约医疗保险基金和支持生物医药产业长期良性发展之间取得平衡， 2023 年 7 《谈判药品续约规则》和《非专属药品竞价规则》于月发布公开征求意见稿。其中，“支付标准减半”和“减幅扣除”等表述的首次出现，意味着“灵魂讨价还价”的减少可能会得到缓解。

此外，国家医疗保险局还计划大幅降低商业保险公司的承保成本，促进商业保险公司提高赔偿水平。通过这些措施，我们旨在引导商业保险与基本医疗保险的差异化发展，支持更多的创新药品、耗材和设备，提供更多的差异化服务。

商业保险的步骤是什么？

创新医药的商业化模式在传统的单一支付方市场环境中越来越具有挑战性。随着人口老龄化的趋势，医疗保险基金的压力也随之而来。此外，随着生物医药行业进入新的发展周期，后端支付不仅影响了创新药物的商业化进程，还赋能了行业前端的R&D、临床和融资。除了医疗保险之外，商业保险作为一种重要的支付方式，已成为创新药物进入市场的“必然选择”。

伴随着政策利好与行业融合的深入，创新药械多元化支付机制逐步完善，医疗保险以外的支付案例日益多元化。

2020 2000年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了宏伟的蓝图： 2030 2000年，将全面建成以基本医疗保险为主体，以医疗救助为基础，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系。

根据国家医保局的数据，2023 2000年，我国商业健康保险的保费收入约为 9000 亿元，但是赔偿率仍然有提高的空间。

波士顿咨询集团（BCG）该机构联合发布的《中国商业健康保险创新药物支付白皮书(2024)》显示，商业健康保险对创新药物的整体支付规模正在稳步增长，尤其是在治疗费用高、普遍性低的罕见疾病、血液肿瘤等创新药物领域。然而，商业健康保险对创新药物的整体支付仍然有限。

根据华福证券的研究报告，与海外国家相比，中国的商业健康保险在保险深度和密度方面仍然存在不足。2022 2000年，国内健康保险深度(保费收入) / 地区 GDP）为 0.72%，明显低于德国 1.34% 和美国的 4.9%；国内健康保险密度(保费收入) / 区域总人口)为 613 元 / 人类，远低于德国和日本 3000 元 -4000 元 / 人类，以及美国人 16000 元 / 人。这份报告进一步分析说，国内商业健康保险发展水平较低的一个关键因素是数据数据不联通。全面的健康服务主要掌握在医疗保险和公立医院手中，商业健康保险公司很难获得这些信息，导致设计的健康保险产品无法准确、合理地定价和设定待遇。

数据作为数据密集型行业的保险行业，其重要性不言而喻，尤其是医疗保险和医疗信息，可以明确客户的风险和健康状况。金春林强调，数据开放尤为重要。比如上海医保大数据实验室对商业保险开放，有利于商业保险精算设置费率，促进创新药物纳入商业保险覆盖范围。

公开资料显示，上海市医疗保险大数据创新实验室于今年年初由上海市医疗保险中心、中国保险科学联合会联合启动。实验室作为数据融合的枢纽，将有助于生物医药产业的创新发展，推动建设有序开放、高效互联的大健康生态系统，促进生物医药研究成果的转化，加快“医疗” 药 保险生态学的协同发展。

近来，关于医疗保险和商业保险信息共享，在全国系统方面也不断传出积极消息。在与商业保险机构的座谈会上，国家医保局党委委员、副局黄华波强调，要充分利用医保体系平台的国家统一、普遍覆盖、标准化、规范化，以及医保大数据规模大、结构优、更新快的优势，积极支持加快商业保险建设，逐步完善。" 1 3 N "多层次医疗保障体系。

“我们应该逐一梳理商业保险机构提出的关键问题，如对接方式、成本、公平交易、标准应用、数据安全、授权方便等。，并研究提出切实可行的解决方案，扎实适当地推进医疗保险平台和数据赋能。”黄华波强调。

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