如何拯救“救命钱”？

原创 翟学蓬等 上海高院

编者按

在司法领域，数字法院建设是实现全面数字赋能、全程预警监测、保证适法统一、提高司法质量和效率的重塑性变革。自2023年以来，上海法院以情景建设、数字化建模为重点，大力推进数字化法院建设，开创了现代化审判工作的新局面。《上海数字法院》一栏密切关注数字法院的建设，讲述了我们如何通过数字改革向“数据”提高质量、向“技术”提高效率、全方位赋能人民法院的故事。

为什么法官、法院支持的医疗费用额度比我从医院获得的医疗费用发票额度要小？

"你在医院怎么交医疗费？"

医疗保险刷卡，还有现金。

“根据您提供的医疗费用发票，它包括三个部分:医疗保险基金支付、医疗保险卡余额支付和现金结算。因为你因为交通事故受伤，医疗保险基金提前支付的部分应该由肇事者返还给医疗保险基金管理部门，而不是支付给你个人，所以我们在判决中没有支持这部分。”

为什么医疗保险基金难以追偿？

法官和助理作为长期处理交通事故损害赔偿纠纷的案件，上述场景经常发生，类似的解释也经常发生。

一般来说，基本医疗保险基金由两部分组成:统筹基金和个人医疗账户。其中，个人医疗账户主要由个人支付，资金属于个人财产。统筹基金主要由用人单位支付。个人医疗账户金额不足或个人自负金额达到一定标准后，可以按比例用统筹基金支付。

为了充分发挥医疗保险基金的作用，促进医疗保险基金的科学使用，我国法律法规还规定不予支付。例如，第三方应承担的医疗费用不包括在基本医疗保险基金的支付范围内。第三方不支付或者无法确定第三方时，基本医疗保险基金可以先支付。基本医疗保险基金支付后，有权按规定向第三方追偿。

然而，在实践中，由于各种原因，医疗保险基金管理部门实际追偿的情况并不多见。从长远来看，医疗保险基金很容易被挤出来，损害普通人作为公共财产的“救命钱”。经过研究，我们发现了问题的症结——

就医院而言，医院并没有完全掌握伤者受伤的原因。此外，在伤者事故发生几个月后，医院在来医院复查时才开始使用医疗保险结算。因此，医院当然不能禁止所有伤者使用医疗保险结算。

从医疗保险基金管理部门的角度来看，医疗保险基金的应用往往只能掌握，但很难确定医疗人员是否因第三人侵权而受伤，因此无法进行准确的追偿。

照片来自网络

上海数字法院建设如火如荼。能否利用这一“东风”，畅通法院与医保基金管理部门之间的信息共享渠道，将法院在办案过程中掌握的医保基金先行支付线索推送至相关医保基金管理部门，帮助解决医保基金追偿问题？这引起了我们的思考。

打开信息共享渠道

上海市松江区人民法院、上海市浦东新区人民法院、上海市静安区人民法院因问题相似、目标相似而联合申请建设上海法院“医保基金追偿信息共享与协同治理”应用领域。

依托数字模型，在法院裁判文书库中设置“医疗保险基金支付”等关键词，选择医疗保险基金在侵权案件中支付医疗费用的案件，并排除驳回原告诉讼请求的案件，从而形成医疗保险基金追偿相关线索信息。

目前，该场景已在上海市大数据中心上线，相关数据线索将自动抓取并实时推送。上海市医疗保险基金管理部门可以申请获取，并进一步进行审查和追偿。

做好医疗保险基金使用“守门人”

线索到底能不能用，好不好，还需要医保部门的积极参与和准确反馈。

因此，应用领域上线后，上海市高级人民法院相关职能部门专程前往上海市医保局就情景应用交换意见。经过深入讨论和意见碰撞，上海市医保局充分认可了法院的探索实践。

照片来自网络

2024年6月，上海市医保局下属上海市医保事业管理中心为进一步发挥司法大数据效率，专门发布《关于全市试点开展第三人责任案件追偿工作的通知》，依托场景数据线索，在全市范围内部署了相关医保基金追偿工作。

同年10月，中心向全市医保定点医院发布《关于在全市定点医疗机构实施无第三方责任承诺制参保人员创伤的通知》，通过引导因创伤就医的参保人员填写《创伤无第三方责任承诺书》，加强医保基金使用源头治理，最大限度减少第三方责任医疗保险结算的发生。

事实证明，大数据回应了真正的需求，解决了真正的问题。目前，上海市医疗保险部门已追回部分资金，并与上海市主要保险公司建立了医疗保险追偿对接平台，追偿工作正在进一步推进。

在此期间，上海市松江区人民法院与上海市松江区人民检察院、上海市松江区医疗保障局联合创建了医疗保障基金管控长效合作机制，深化了信息资源共享、支持诉讼、查看复制相关档案等方面的合作。，形成了保护医疗保险基金安全的协同努力。

下一步，上海法院将继续加强与医保部门的沟通，提高抓取和推送应用场景线索的功能，通过数字赋能社会治理，努力为共同守护人民的“救命钱”提供有力的司法保障。

本期作者

翟学蓬

上海市松江区人民法院佘山法院助理法官

本期作者

郭 丹

上海市浦东新区人民法院南汇新城人民法院三级法院

本期作者

王 信

上海市静安区人民法院民事审判法庭助理

来源:上海市松江区人民法院、上海市浦东新区人民法院、上海市静安区人民法院

高级法院供稿部门：民事审判法院(环境资源审判法院、执行法院)、审判室、研究室(开发研究中心)、信息管理处

文字：翟学蓬，郭丹，王信

原题：“救命钱”，怎样拯救？”

本文仅代表作者观点，版权归原创者所有，如需转载请在文中注明来源及作者名字。

免责声明：本文系转载编辑文章，仅作分享之用。如分享内容、图片侵犯到您的版权或非授权发布，请及时与我们联系进行审核处理或删除，您可以发送材料至邮箱：service@tojoy.com