全世界的病人安全日｜在“银发浪潮”下的挑战：如何科学地管理围术期？
2024年9月17日是第7个“世界病人安全日”，今年的主题是“改善诊断，促进病人安全”。全球病人安全日的目的是增强病人的安全，增强公众意识和参与，增强认识，促进全球团结互助。世界卫生组织向世界卫生界发出倡议:让我们携手共进，努力提高医疗安全，确保每个患者都能在安全的环境中得到准确的诊断和治疗。
据中国民政部发布的《2023年民政事业发展统计公报》显示，截至2023年底，中国60岁及以上人口已达29697万人，占总人口的21.1%。这意味着中国已正式进入中度老龄化阶段。国家卫生健康委老龄司司长王海东预测，到2035年左右，中国60岁及以上老龄人口将超过4亿，占总人口的30%以上，进入严重老龄化阶段。
相应的，老年手术患者总数也在增加。研究发现，做好围手术期管理，可以显著降低患者术后并发症的发生率，从而改善患者的整体康复。并且可以提高医疗资源的应用，提高医疗服务的效率，减少不必要的医疗费用。
围术期是什么？
围手术期是指患者从手术前的准备到手术后的整个时间段，从手术前的准备到手术后的恢复。围手术期管理是现代医学不可或缺的一部分，其核心目标是通过对患者的全面评估和管理，降低手术风险，提高手术成功率。
老年病人面临的高危因素通常包括：
1、生理性心理因素及发病原因：随着老年患者年龄的增长，人体的系统结构逐渐下降，包括心血管系统、呼吸系统、肾脏和免疫系统。他们的身体状况通常比较脆弱，术后恢复能力差，容易出现肺炎、心脏事件、感染等疾病。
2、老年病人的并发症很多：常见的并发症包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心脏病。这些并发症不仅增加了手术中并发症的风险，还可能导致手术后恢复时间延长和并发症发病率增加。
术前手术风险预警最新措施
在术前使用多种工具识别高危病人，可提高老年病人围术期的安全性。
1、应用个性化风险评估工具：通过分析患者的个体特征、健康状况、历史数据等相关因素，提供个性化的风险评估，帮助医生团队做出更合适的手术决策。
某医院术前风险评估表。本文作者提供图片
2、人工智能协助评估和预测模型：术前手术风险评估系统（SURPAS）R&D应用:通过输入7个变量(主要手术类型、患者年龄、功能状态、ASA分级、住院/门诊手术、急诊手术、外科医生专业)，准确预测30天后11种并发症的风险。包括死亡率、整体患病率、非计划再住院、感染、尿道感染、肺部并发症、肾脏疾病、心脏病、输血、静脉血栓栓塞和中风。
在急诊手术中，SURPAS和美国外科医生学习了手术风险计算器在死亡率、尿道感染、心脏、静脉血栓栓塞和肾脏疾病方面的预测结果。然而，SURPAS的整体发病率估计更为准确(24.88% vs 传统方法低估了患病率，16.04%)。
3、肿瘤预测 TORCH模型：科学家发明了一种基于细胞学的深度学习模型，用于预测肿瘤的原始位置，提高肿瘤诊断的准确性。该模型在内外测试集中表现出良好的预测性能，有助于促进个性化癌症治疗的发展。促进术前诊断更加清晰，防止手术盲目，减少错诊对老年患者的危害。
模型框架TORCH。本文作者提供图片
新技术可以降低老年病人手术风险。
近年来，以机器人辅助手术和血管介入治疗为代表的微创手术不仅缩短了手术时间，而且减少了手术范围，保留了周围组织的正常功能，大大减少了疾病的发病率，加快了术后恢复的过程。
1、机器人辅助手术：近年来，围术期管理作为一种新兴的外科技术，得到了广泛的应用。机器人辅助手术与传统手术相比，具有更好的精度和灵活性，能为复杂手术提供更好的视野和操作技巧。研究发现，机器人辅助手术不仅可以减少术后出血等并发症的发生，还可以缩短恢复时间和住院时间，如结直肠癌、肾癌和肺癌。另外，机器人手术的学习曲线比较短，使得外科医生能够迅速掌握这项技术，提高手术效果。
主要由机器人辅助手术控制系统组成。本文作者提供图片
2、即时影像导航技术：它是一种利用即时图像数据对操作过程进行指导和优化的技术，在手术中使用CT。、实时导航MRI或超声波等图像技术，提高手术准确性，减少对周围健康组织的损害。在这一领域，机器人辅助支气管镜磁导航系统(支气管镜手术机器人)备受关注。
到目前为止，中国只有两种机器人产品获得了自然腔道手术的批准，即强生Monarch和直觉医疗。（Intuitive Surgical）的Ion。举个例子，Ion系统涵盖了一个非常细的人控机器人软管，可以让医生进入难以到达的呼吸道。而且它的形状感应技术，每秒测量数百次导管的整体形状，使磁导航系统的操作人员能够在整个导航和活检过程中获得精确的位置和形状信息。最后，通过无体表创伤进入难以触及的狭小疾病空间，对于早期诊断和治疗肺部微小结节等癌症早期病变具有重要意义。当前，支气管镜手术机器人的临床及验证工作正在有序推进。可预见的是，其治疗的进一步推广可以使病人特别是老年病人的手术创伤减少。
Ion支气管导航操作控制系统。本文作者提供图片
3、技术监测技术：如脑电、心电监测等。，可以实时监测患者的生命体征，及时调整手术方案。目前，细胞级精确手术技术、术中显微镜EndoScell等更新的工具适用于脑胶质瘤手术，可以在手术过程中准确识别胶质瘤的病变部位，减少正常大脑的损伤。帮助医生在手术过程中准确识别肿瘤，实现精确手术，提高患者术后的生存质量。
身体中的EndoScell即时图像VS HE图像(40X)。本文作者提供图片
术后老年病人康复技术的最新进展
老年患者恢复缓慢，需要更细致、更适合老化的监测措施，提高依从性。近年来，随着可穿戴系统和远程监测系统的发展，老年患者在围手术期间表现出良好的应用前景。
1、可穿戴智能监控系统：软可穿戴传感器是一种高度舒适的监测技术，将电子技术与柔性材料相结合。可以实时监测心率、血压、血氧饱和度等关键生命体征。这些设备的舒适性和便携性促使老年患者在日常生活中轻松使用。
可穿戴式皮肤氧含量传感器，结合Lumineant gas Wearableensition技术和Soft电子技术 Transcutaneous Oxygen Sensor，可以用来诊断和治疗与周围毛细管相关的所有疾病。本文作者提供图片
2、预警系统：各种远程预警系统正逐步进入临床应用。根据自适应阀值的报警策略，他们可以根据病人的历史数据自动调整报警标准，从而减少乱报和漏报，提高临床反应的及时性。结果表明，实施有效的预警系统可以显著降低老年病人的并发症发生率，提高生活质量。例如，当血压突然升高或心率过快时，系统会及时发出警报，提示医护人员采取措施，避免发生意外。
单导动态心电记录仪可捕捉10多种心电异常，24小时无接触实时动态监测提示，HPV智能分析，压力、疲劳智能管理，人工智能辅助诊断，可有效预防和发现心脏病隐患。本文作者提供图片
(作者是复旦大学附属华东医院手术室护士长、副主任护士，主要研究方向包括:达芬奇手术机器人的护理操作、音乐疗法在手术室的应用等。作者曹楠是华东医院复旦大学附属手术室的主管护士。研究内容包括:适合老化的护理在手术室的应用，围手术期间感染的护理控制等。)
参考文献：
1.Kim S, Kim DS, Soh JS, et al. Clinical characteristics and prognosis of elderly patients with colorectal cancer: Comparison between surgical resection and supportive care. Medicine (Baltimore). 2021;100(7):e24609. doi:10.1097/MD.0000000000024609
2.Knaak C, Wollersheim T, Mörgeli R, et al. Risk Factors of Intraoperative Dysglycemia in Elderly Surgical Patients. Int J Med Sci. 2019;16(5):665-674.
3.Widder A, Kelm M, Reibetanz J, et al. Robotic-Assisted versus Laparoscopic Left Hemicolectomy-Postoperative Inflammation Status, Short-Term Outcome and Cost Effectiveness. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(17):10606.
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