虚高的价格就是“晒费”：医疗保险执法的创新与界限

梁嘉琳 / 文 8 月 19 日，国家医保局官方微信发布消息，公开咨询上海微创心脉医疗“主动脉覆膜支架及其输送系统”价格，认为该产品“价格虚高”。询价函直接指出“是否存在通过代理商提高网络价格、实施不正当营销行为的尖锐问题”。

这是国家医保局成立以来第一次向单一医药企业发出公开询证函。这样就打破了外界对“医保直接设定价格目标值、目标范围、降价幅度”的预期，让医保局免于“政府定价” / 价格限制带来的廉政风险和技术挑战，主要集中在监测、评估和处理行业“异常”产品和价格上。

国家医保局在询证函中明确表示，“请向企业披露说明材料的相关内容，接受社会监督和同行评议”，迫使涉案医药企业通过最大程度的向全社会披露信息，配合管控。

最大限度的信息公示不仅可以加剧违规成本的砝码，还可以让涉案企业再次权衡利弊得失，即与同行随波逐流，与医保局内部协商，稳步降价；或者拒绝(全额)降价，直到产生负面舆论，从而引发股价 / 估值急剧下降？

最大限度的信息公示也可以震慑很多制药企业，他们自己或者通过经销商花的每一分钱的合规性都应该放在舆论的“放大镜”下——未来，公司在全息监管下的自主合规行动，可以降低人员少、能力差的区域医疗保险部门的执法成本。

当然，在肯定国家医保局政策创新的同时，笔者有三点建议，明确医保局执法的界限和规模:

第一，双向信息公示。目前，国家医保局对上海微创心脉医疗的询证函属于行政管理部门单方面发起、单方面制定执行标准、单方面验收结果。国家医疗保险局成立后，药品价格主管部门拥有前所未有的巨大权力——虽然不是定价权，但至少是价格干涉权。权力越大，责任越大。为了避免“绝对权力导致绝对腐败”，国家医保局在制定这一政策的过程中，也需要最大限度地向全社会披露其政府信息:一是公布价格治理与带量集中采购的相关性，进而提高行业对政策的可预测性；二是公布“公开采访” 强迫信息公示的决策逻辑，从而提高参保人员对系统的可预测性；第三，宣布同类 / 不同公司类似品种的降价幅度，从而防止政府机构、医药企业私下授予，搞“价格寻租”。

第二，熨平减价曲线。现在的价格管理大多采用一次性降价的方法。但如果一次性价格大幅下跌，公司当初的收入会大幅下降，可能会导致“资金链”断裂等严重困境。对于民营和中小型生产企业。为落实支持民营企业和中小企业健康发展的中央政策要求，建议将一次性降价改为阶段性降价，设置降价过渡期，最大限度地减少价格波动对企业正常生产经营的影响。

第三，解决创新医药产品“进院难”的问题。这一次，国家医保局启动了治理高值医用耗材价格的“第一枪”。如果没有意外，所有主流厂商都会显著降低其在线销售价格，然后分销团队很可能会被解雇。不可否认，经销商模式具有积极的价值，例如拥有完善的终端网络(各种医疗机构)、客户关系完善(学术推广合规关系)。未来，那些过去没有建立自己的营销网络，仍然在价格压力下撤销外部合作的创新制药公司，可能会面临利益受损，甚至被“树大根深”的传统制药公司挤出市场。

笔者呼吁，各级卫生健康委、医保局要定期开展企业和医院管理层、科主任的“创新产品对接会”，针对通过“动态清单制”列入《创新医药产品清单》的医药企业。；还应控制名单中商品取消药品消耗比例、次均费用等数据，或在名单中。 DRG/DIP 等按病种 / 除外支付机制在病组付费改革中设置，在占用医疗保险总额方面，对医疗保险目录中的类型设置单行支付机制，从而最大限度地提高其医院准入能力，清理其进院不当限制。

(作者是健康中国研究中心理事)

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