腺病毒感染，出现什么情况不能硬扛？
原创 儿科严医生 儿科严医生
微信官方账号关于儿童腺病毒感染的文章很多，但还是有一些棘手的问题需要解决。比如如何确定腺病毒感染者是否有细菌感染？
当其他呼吸道病毒被感染时，他们也会面临同样的问题。比如如何确定感染后是否有流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、肺炎支原体等并发细菌感染？
经过仔细研究，这些问题的本质是如何判断继发感染或多重感染。这个话题太大了，不展开，或者先把腺病毒拿出来单独讨论，再举一反三。
01
伪装大师
为什么要专注于斗腺病毒？
因为腺病毒可以说是病毒行业的伪装大师，它不仅可以感染身体的许多器官，而且一些血清型腺病毒感染后的疾病、体征和检测特征与细菌感染非常相似，难以区分。
(Principles翻译 and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th)
今年看▲这个表格的感觉和往年不一样。
前几年我们在门诊使用的快速抗原和核酸检测，即使可以检测出腺病毒，也无法确定其血清型。
目前常用的靶向测序可以清楚地显示是哪种类型的腺病毒感染，所以我可以在门诊工作中使用它。▲本表的内容解释了病人的病情，甚至评估了病情进展的风险。
举例来说，门诊病人最常见的是腺病毒3型感染。通过对比表格，你会发现3型腺病毒引起的疾病通常与感染者的疾病相对应。
若感染为2型，多为上呼吸道症状，则出现下呼吸道或消化道症状的几率较小。
若感染为7型，则应重点观察是否有神经系统或心血管疾病。不过，到目前为止，我还没有遇到过7型腺病毒感染。
（▲https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/
图片摘自一篇论文。当你通读这篇文章时，你会感觉到医生面对腺病毒感染者，在临床决策中感到困惑。
感染呼吸道腺病毒后，除了反复发热、咽痛、干咳、扁桃体肿大和渗出液外，还会引起强烈的炎症反应，血白细胞、C反应蛋白等炎症指标值会增加，与细菌性呼吸道感染无关。
（▲Uptodate）
因为腺病毒太会伪装了，如果当地没有检测腺病毒的手段，医生会给反复发烧、扁桃体炎的孩子经验性使用抗生素。虽然可能会误用，但我能理解。
问题是，有些病人已经检测出腺病毒，是否使用抗生素？归根结底，8%-15%的腺病毒感染患者会合并细菌感染。
今日，我就来分析一下腺病毒感染者出现哪些迹象时要警惕合并细菌感染？
02
三个方面
可以通过以下三个方面来评价腺病毒感染者是否合并细菌感染或重症。
第一，症状和体征
如果一位腺病毒感染病人的病情持续不缓解，或者越来越严重，或者在缓解后再次加重，就会引起足够的警惕。
1、高烧超过5天，体温没有下降的趋势(因为大多数腺病毒感染的发热过程只有5天左右，超过这个时限就要提高警惕)。
2、如果出现呼吸困难(如呼吸不畅、喘气、发绀)，呼吸道症状会加重。胸部听诊时发生啰音，呼吸声减弱。
3、器质性疾病的征兆，如活动明显减少、严重嗜睡、喂养不良、持续烦躁或抑郁。
4、病情好转后再加重，如热峰下降后，再次上升；出现耳痛、鼻窦痛、胸痛、持续痰咳、大量黄涕等局部疾病。
二是化验检查
1、白细胞计数及炎症指标
腺病毒感染可引起血液中的白细胞(中性粒细胞)、炎性标志物上升(C反应蛋白，降钙素原，红细胞沉降率)。
如果这些标志物呈现进行性上升或极高水平，可能会提醒合并细菌感染。
但是，仅根据某一炎症指标的数值变化，确定是否合并细菌感染是不可靠的。
BV评分系统是目前临床研究中比较认可的。B和V分别是英文Bacterial(细菌)和Viral(病毒)的首写字母。
BV评分系统
TRAIL(TNF相关细胞坏死诱导配体)是BV评分系统的结合。、IP-10（干扰素γ诱导蛋白质10)和CRP(C反应蛋白)的测量值。
在ImmunoXpert软件中输入三个数值后，将得到1-100之间的结果。
BV<35：提醒病毒感染或其它非细菌感染。<35：提醒病毒感染或其他非细菌感染。
BV>65：提示细菌感染(包括病毒-细菌混合感染)。
35≤BV≤65视为不清楚。
2022年，《Frontiers in Pediatrics》发表了一项由荷兰和以色列共8所医院合作的研究结果，表明BV评分可以有效地区分腺病毒和腺病毒-细菌感染。敏感性达到100%，特异性达到89.5%。
去年，《PEDIATRICS》一项发表的临床研究表明，BV评分在区分儿童急性发热疾病中的细菌和病毒病因方面达到88.9%的敏感性和92.1%的特异性。
病因怀疑明显优于医生(敏感度66.2%；72.0%的特异性。
用于反映检测方法(或评估方法)的准确性的敏感性和特异性两个指标。
高度敏感意味着该方法漏诊率低；高度特异意味着该方法误诊率低。
这个微信官方账号将再写一篇文章，介绍这两个重要概念。
MeMedKey
MeMedKey是以色列MeMed公司开发的一种专门用于检测BV值的仪器，检测时间为15分钟。
包括20,000 许多急性发热病人的多国双盲临床研究及实际应用表明，BV评分具有辨别病毒或细菌感染的高敏感性和高特异性。
MeMedKey于2023年获得FDA批准，成为美国市场上第一个快速检测细菌和病毒感染的工具。
您看，医生对病因的判断有时(甚至很多时候)不如机器。
但是真的不用担心，回头看看X线，超声，CT、哪种医疗辅助技术的创新，如核磁、抗原检测、核酸检测、测序技术等，并没有显著提高医生的诊断水平？
另外，AI肯定会进入医疗决策领域，在AI的帮助下，医生的诊断精度也会不断提高。
那就是现代医学的魅力所在。
时代不同了。安慰和陪伴很重要，但医生的核心价值是尽可能准确地诊断疾病。否则，善于安慰和陪伴有什么用？
2、微生物学检查
病原菌培养：呼吸道样本(咽拭子、鼻咽拭子、痰液)或其它部位的样本培养有助于评估是否有继发性细菌感染的可能性。
多重PCR或高通量测序技术正在逐渐普及，也可以帮助我们找到其它病原菌感染的痕迹。
但是，这些检测结果包括常见的定植菌，这些定植菌是否是病原菌，还需要医生根据病人的临床表现进行主观判断。
也许在不久的将来，MMBV进入中国，结合靶向测序技术，我们可以更准确地确定感染原因。
图像检查三、图像检查
胸部X线是影像检查中常见的一种。如果有下呼吸道受累的迹象，应考虑选择。
细菌性肺炎可表现为肺叶实变，而病毒性肺炎通常表现为更弥漫的间质性变化。
少数患有特殊呼吸疾病的儿童，可以酌情治疗胸部CT或其它方法。
03
预 告
并非每一个感染腺病毒的儿童都能顺利自愈，也不是每一种流感，RSV、肺部病毒感染者甚至不是每个鼻病毒感染者都能自愈。因此，我们的管理原则没有区别，无论是腺病毒感染还是其他病原菌感染。
在自己患上传染病后，对于父母来说，重点是观察疾病的变化。有兴趣的人可以点击标题学习。
除非遇到像手足口病或疱疹性咽峡炎这样的送分题，否则让父母自己去辨别细菌或病毒感染是不现实的。
对于医生来说，我们应该考虑更多。我们应该根据患者是否有症状和体征的病变线索，结合必要的实验室检查和图像检查，评估是否有细菌感染或严重疾病的概率。
呼吸道病毒感染后，即使没有合并细菌感染，也有可能引起全身性炎症反应综合征。（SIRS），对于患者造成严重威胁。
感染引起的SIRS被称为脓毒症，这是身体对病原菌(包括细菌、病毒、真菌等)感染的失控反应。)，可能会导致器官功能问题甚至衰退。
2024年6月20日中午12点，我们将在视频号上谈到“病毒感染后，哪些表现表明病情严重？”，内容如下。
欢迎扫码学习。
参考文献
1.https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Adenovirus-Infections.aspx
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/
3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37916266/
4.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542903/
5.https://publications.aap.org/pediatrics/article/152/6/2022060441/194589//194589/2022044Diagnostic-Accuracy-of-a-Real-Time-Host-Protein?autologincheck=redirected
6.Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th
7.https://www.me-med.com/memed-bv/
8.https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K210254.pdf
阅读原文
本文仅代表作者观点，版权归原创者所有，如需转载请在文中注明来源及作者名字。
免责声明：本文系转载编辑文章，仅作分享之用。如分享内容、图片侵犯到您的版权或非授权发布，请及时与我们联系进行审核处理或删除，您可以发送材料至邮箱：service@tojoy.com