免开胸充气纵隔镜食道摘除术：新术式的艰辛“上坡”

·“一项新技术通常需要5-10年的时间，从第一次临床实践到最终广泛推广。我们团队从2017年6月开始做第一次手术，到目前为止已经做了100多次手术。对于这种手术，可能需要10年的‘上坡’才能被广泛接受。我们致力于缩短这种手术的普及，让更多的患者受益于免开胸食道癌的根治。”

纵隔包括心脏、食道、气管、胸导管等结构，以及淋巴组织、结缔脂肪细胞等相关结构，一直是肿瘤发病率较高的地方。

2024年3月初，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科副主任医师刘洪涛参加了上海长征医院胸外科举办的首届“2024年免开胸充气纵隔镜食管切除技术培训班”。培训结束后，他迅速在新华医院开展了两次免开胸充气纵隔镜食管手术。不同的是，他遵循了长征医院胸外科副主任医师唐华的方式。新华医院历史上首次完成单孔充气纵隔镜与单孔腹腔镜食管切除重建手术。

近日，刘洪涛告诉澎湃科技，“培训前，我探索了两次充气纵隔镜食管切除术，都取得了成功。经过训练，我根据自己的经验改进了唐华教授的手术步骤和流程。手术的成功给了我很大的信心。”

安徽省阜阳市人民医院胸外科副主任医师胡守军也参加了上述培训班。他说:“我们去了三个人，相当于一个小团队。也许在4月份，我们会邀请相关专家来指导我们医院的第一次手术。”

免胸充气纵隔镜食道切除术主要用于食道癌的手术治疗。然而，它不是这种疾病的主流手术方法。传统的食管癌手术通常需要“借道”胸腔。虽然现在已经进入微创时代，但还是用胸腔镜。 全腔镜食道切除术和机器人辅助食道微创手术是典型的代表，手术切口分布在胸腹两野或颈胸腹三野。

上海长征医院唐华医疗团队推广的单孔充气纵隔镜与单孔腹腔镜食管切除重建手术相结合。简单来说，就是“缩野缩松”的先进版本。“我们把颈、胸、腹三野变成了颈、腹两野。本来腹部要打五个洞，现在减到两个洞。从过去腔镜颈、胸、腹三野11孔手术减少到颈腹两野4孔手术。”

本报科技咨询了多位胸外科医生，了解到无需开胸充气纵隔镜手术无需开胸切口，缓解了患者术后疼痛，基本保持了胸膜腔的完整性。对于心肺功能差、过去患有胸膜疾病的患者来说，无疑是更好的选择，让因心肺功能差、胸膜普遍致密粘连等原本无法忍受进胸失去手术机会的患者有机会进行手术治疗。并且大大减轻了术后疼痛、心肺功能不全等并发症。

但凡事都有优点和缺点。这种新技术对操作人员的技术要求很高，对相关医疗器械的要求也更高。这也是它“高低”的主要原因。

“一项新技术通常需要5-10年的时间，从它的第一次临床实践到最终的广泛推广。我们团队从2017年6月开始做第一次手术，到目前为止已经做了100多次手术。对于这种手术来说，可能需要10年的‘上坡’，而对于一个医生来说，实现熟练程度可能需要200个‘上坡’。”唐华说。

一种从日本引进的术式

就解剖学而言，食道位于后纵隔，靠近心脏、气管、主动脉等关键器官。因此，传统的食道手术不敢“一个人，一个人深入”。颈部切口挑战食道分散，而是“借道”胸部完成食道切除和淋巴结清洁。这样做的目的，就是让医生的目光“开阔”，手术操作也能“得心应手”。然而，这必然会增强创伤。无论是传统的开放手术还是胸腔微创手术，术后肺并发症的风险都可能增加，尤其是对于这些心脏功能差、全胸粘连的患者。

据媒体报道，2015年，日本京都府立医科大学食道外科专家滕原教授在世界顶级胸外科杂志ATS上看到中山大学第五附属医院外科主任兼胸心外科主任曹庆东发表的文章，提出不开胸进行食道癌根治。这让曹庆东对食管癌的治疗有了新的想法。

经过两个多月的努力，曹庆东飞往日本，向腾原教授学习了这种技术。当时，单孔充气纵隔腔镜技术已成为日本主流公认的手术方案。

2016年3月，曹庆东选择临床分期为第一期食管癌患者，开始临床实践。第一次，单孔充气纵隔腔镜联合腹腔镜食管癌治疗I型呼衰患者。唐华医疗团队从曹庆东博士后举办的培训班中学习到了这种技术，并结合临床实践进行了改进。

在唐华看来，传统的食道癌根治手术需要在颈部、胸部和腹部做三个切口，在胸部完成食道分散，在腹部完成管状胃的生产，最后在颈部完成食道-管状胃的吻合，造成很大的创伤。“食道手术不像肺部手术，切割后切割，食道必须重建，相当于房屋被推翻后重建。自身创伤大，术后并发症多。”

据媒体报道，2022年，《肿瘤外科杂志》刊登了唐华团队治疗食道癌的中长期疗效。研究表明，充气纵隔镜技术与传统胸腔镜技术相同，具有恢复更快、心肺并发症更少的优点。

测试：螺蛳壳中的道场

据上述专家介绍，目前行业对这种新技术最大的争议主要有三个:一是操作空间狭小，对医生的技术是一个很大的考验；二是淋巴结清洗能否完全；第三，医疗器械的迭代能否跟上。

医生为什么要给自己找个“坑”？唐华以过去的肺叶切除术为例。“以前胸腔有五个洞，然后单孔微创开始流行。起初，他反对，质疑淋巴结是否能清洗干净。之后，随着医生一个个通过了技术门槛，就没有疑问了。而且术后患者恢复的数据都在，伤口小，真的有利于患者的恢复。”

但对于医生来说，这确实是一个考验。以腹部5孔缩小到2孔为例。现在只能通过2孔来摆脱原来5孔需要处理的内容。“对于医生来说，五孔一定要有良好的视野和充分的暴露。而且单孔工作，设备容易打架。”唐华说实话。

因此，医疗器械也应该得到改善。比如医用钳子要从单个关节升级到双关节，原来是32。、36厘米长的设备必须是45厘米。“变双关节钳子，中间一段保持不动，后面一段刚好卡住。设备变长后，医生双手之间的空间增加，以免打架。”对于一种新的手术方式，唐华认为方法总是比问题多。

当然，实际操作中遇到的问题不止这些。比如日本专家为了避免术中漏气，创造了一个防尘盖，但是这个盖子很贵，合上8000元左右，明显不符合中国国情。我该怎么办？唐华用医用手套代替，也可以避免漏气。据唐华介绍，目前国内很多医院都在使用这种方法。

在接受培训期间，胡守军观察了唐华的手术。他发现“他们使用了日本奥林巴斯生产的软镜子。这种软镜子对于普通外科医生来说是非常困难的，因为如果遇到阻力，镜头的方向会发生变化。但是由于纵隔空间小而深，医生需要一面非常小的镜子才能留下更多的空间，软镜子也不会模糊。传统的5mm胸腔镜已经不适合了，但是国内有条件可以使用医院还是有限的。”

对于淋巴结清洁是否完全存在疑问，唐华回应:“这种新技术是一般技术的补充。如果淋巴结转移广泛，自然不会考虑这种技术。目前也在初期食道癌患者或心肺功能差、无胸腔镜手术指征的患者中实施。”

“很多人质疑是因为害怕困难，总有一个接受新事物的过程。”在唐华看来，年轻医生没有选择跟上手术趋势，否则就没有出路。对于一个部门来说，“不进行新技术，就会慢慢落后。比如微创治疗跟不上，就会落后。只有找到正确的方向，找到自己的特点，部门才会慢慢带上来。”

本文仅代表作者观点，版权归原创者所有，如需转载请在文中注明来源及作者名字。

免责声明：本文系转载编辑文章，仅作分享之用。如分享内容、图片侵犯到您的版权或非授权发布，请及时与我们联系进行审核处理或删除，您可以发送材料至邮箱：service@tojoy.com