1387亿医保基金被追回！国家医保局再出重拳：严查12大重点科室

规模达4.4万亿的医保基金池，看似家底殷实，可你知道吗？仅去年一年，全国就从各类违规操作的“黑手”中追回了342亿元。

这绝非小数目，它是无数患者的“救命钱”。

2026年4月14日，国家医保局发布通知，全国110万家定点医药机构随即进入“严阵以待”状态。一场从“被动检查”到“主动自查”的监管变革，彻底颠覆了以往的监管模式。过去是医保部门主动追查，如今则要求机构先自行排查问题——若自查不到位，5月份“四不两直”的飞行检查将直接上门，后果自行承担。

口腔、内分泌、精神科，缘何成为今年监管重点？

前两年重点检查的心内科、骨科等领域已有成效，今年监管目光转向了口腔、内分泌、精神医学这三个新方向。

为何是这三个科室？

先看口腔科。一颗蛀牙的常规修补本需几百元，但部分机构会将其拆分为“备洞”“充填”“抛光”等多个收费项目。正常生长的智齿，也可能被包装成“复杂阻生齿拔除”来提高收费。这种“拆分收费”的操作，成了医保基金流失的“隐形黑洞”。

再谈内分泌科。糖尿病、甲状腺疾病等慢性病的治疗周期长、复诊频率高，容易出现“过度检查”和“重复开药”的问题。看似常规的诊疗流程，实则可能存在医保基金的“跑冒滴漏”。

最具挑战的是精神医学科。该领域诊断主观性强，病情严重程度依赖医生判断，且治疗周期往往长达数年。虚构诊疗记录、夸大病情、延长住院时间等违规行为隐蔽性强、查处难度大，却会造成巨大基金损失。今年将这三大领域纳入重点监管，标志着医保监管已从易查领域向难啃的“硬骨头”深入推进。

“驾照式记分”：从罚款到直接取消从业资格

以往医院违规，通常只是罚款或暂停医保资格，机构换个法人、改个名称就能继续运营。但现在情况不同了。

2024年推行的“驾照式记分”制度，将监管对象精准指向“个人”。每位医生、药师、医保负责人都有12分的“信用分”。

例如，去年海南三亚的一起医保套现案中，药店将保健品串换成医保药品，联合中介套现330万元。最终，主要负责人和执业药师被一次性扣满12分，3年内全国所有定点机构都不得为其登记备案。

这就是“一处失信，处处受限”。罚款只是小惩，失去从业资格才是真正的警示。

大数据监管：违规行为无所遁形

或许有人认为，只要操作隐蔽就能逃避监管？

别再心存侥幸了，人工查账的时代已经过去。

国家医保局早已构建起大数据监管网络——“异常住院”“药品倒卖”“重点药品监测”等模型，能从海量数据中精准识别异常。哪家医院住院率异常偏高？哪种药品结算量远超合理范围？哪位医生的处方存在明显问题？系统筛查一目了然。

再加上2025年全面实施的药品追溯码制度，“卖药必扫码、买药需验码”，药品回流、串换等违规行为在大数据面前将无处藏身。

4月底前，所有机构必须完成自查整改

时间紧迫。

根据部署，全国所有定点医药机构需在4月底前完成2024-2025两年医保基金使用情况的全面自查，涵盖公立与私立机构、城市与乡村医疗机构，无一例外。

自查发现违规问题，主动退缴资金、落实整改，仍有补救空间。

但若敷衍自查、隐瞒问题甚至弄虚作假，5月份国家医保局的“四不两直”飞行检查将直接介入，届时不仅会从重处罚，还会公开曝光，记分、罚款等措施一并执行。

本质上，这是一次“主动整改”的机会。抓住机会是自我纠错，错失机会则会面临严厉惩处。

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”。1387亿的追回金额背后，是无数家庭希望的挽回。对于仍在观望、心存侥幸的机构而言，时代已经改变——主动合规不再是“选择题”，而是关乎生存的“必答题”。

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