肝癌家族史慢乙肝患者经联合治疗实现HBsAg血清学转换
皮赛男 中山大学附属第七医院
指导专家：陈友鹏 教授
编者按：
本期分享一例有肝癌家族史的核苷经治慢性乙型肝炎患者，通过聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合核苷（酸）类似物（NAs）治疗追求临床治愈的病例。治疗中妥善应对免疫相关不良反应，最终达成HBsAg血清学转换，为同类病例诊疗提供了宝贵经验。
病例简介：
患者姓名：王XX
性别：女
年龄：48岁
主诉：HBsAg阳性15年
既往史：无肝硬化、肝癌病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病
个人史：否认饮酒、药物毒物接触、疫水接触及鱼生食用史
家族史：母亲与舅舅患有肝癌，父亲、弟弟、妹妹无乙肝病史
治疗前检查结果：
•病毒学：
HBV DNA：11.3 IU/mL；
•血清学：
HBsAg：1654.04 IU/mL；
HBeAg（-）；HBeAb（-）；
HBcAb：6.98 S/CO；
•生化学：
ALT：14 U/L；AST：17 U/L；
血常规、肾功能、空腹血糖、自身免疫相关抗体、甲功八项、AFP均正常；
•其他检查：
腹部B超显示肝S3小囊肿；瞬时弹性成像：E=3.4kPa；CAP=239 dB/m
诊断：慢性乙型病毒性肝炎
联合治疗开始时间：2024年4月29日
治疗方案：
PEG IFNα-2b + TAF（注：PEG IFNα-2b为聚乙二醇干扰素α-2b；TAF为富马酸丙酚替诺福韦）
治疗过程：
以PEG IFNα + TAF联合治疗启动为0周计算
•12周：HBsAg明显下降，ALT、AST急性升高
HBsAg：484.75IU/mL；ALT：110 U/L；AST：97 U/L；
•33周：实现HBsAg清除
HBsAg：0.033IU/mL；ALT：131 U/L；AST：121 U/L；
•37周：维持HBsAg清除，继续联合巩固治疗并注射20μg乙肝疫苗1针
HBsAg：0.02IU/mL；HBsAb：7.7mIU/mL；ALT：131.3 U/L；AST：121.2 U/L；
•40周：HBsAb转阳，达成HBsAg血清学转换
HBsAg：0.002IU/mL；HBsAb：13.47mIU/mL；ALT：111.4 U/L；AST：95.8 U/L；
•42周：HBV DNA转阴，为提升HBsAb水平注射60μg乙肝疫苗3针
HBsAg：0IU/mL；HBV DNA < 5 IU/mL；ALT：127 U/L；AST：121.3 U/L；
•54周：HBsAb显著升高，因重型原发性免疫性血小板减少（ITP）暂停PEG IFNα，继续TAF治疗并积极处理不良反应
患者因咳嗽服用奥司他韦（5天）和左氧氟沙星（7天）后出现牙龈出血，诊断为重型ITP（或与多药联用相关）并急诊入院。经输注血小板、血小板生成素（15000 IU qd ih）、地塞米松（10 mg ivgtt qd）、免疫球蛋白（20 g ivgtt qd）治疗6周后出院。此时HBsAg：0.006IU/mL；HBsAb：182.16mIU/mL；ALT：102.5 U/L；AST：99.7 U/L；
•63周：维持HBsAg血清学转换与病毒学控制，停用所有药物并随访
•随访至69周：持续HBsAg血清学转换，ALT恢复正常
HBsAg：0IU/mL；HBsAb：68.34mIU/mL；HBV DNA低于检测下限；ALT：19 U/L；
•随访至78周：长期维持HBsAg血清学转换
HBsAg：0.03IU/mL；HBsAb：41.8mIU/mL；HBV DNA低于检测下限；ALT：22 U/L；
后期定期随访各项指标变化
联合治疗过程中血清学相关指标变化
联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化
病例总结：
本例为48岁女性患者，HBsAg阳性15年，有肝癌家族史，服用NAs约14年。为追求临床治愈采用PEG IFNα-2b + TAF联合治疗，40周实现HBsAg血清学转换。后续注射4次乙肝疫苗提升HBsAb水平，因多药联用引发重型ITP暂停PEG IFNα，经积极治疗未影响乙肝疗效，63周停药后随访仍维持良好效果。
经验总结：
1. 慢乙肝肝癌中高风险人群（如有家族史者）应积极治疗以清除HBsAg，降低远期肝癌风险。
2. 核苷经治且HBsAg > 1500 IU/mL的非优势人群，充分沟通后可采用PEG IFNα联合NAs治疗以清除HBsAg。
3. 乙肝临床治愈过程中需严密监测，及时处理不良反应，保障治疗安全有效。
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