守护全生命周期健康：徐泾家庭医生团队的温情与担当

82岁的张阿婆长期卧床，需要定期测血糖、更换尿管；刚满月的乐乐到了接种疫苗的时间，得及时提醒家长建档……徐泾镇社区卫生服务中心的家庭医生徐佳咏正仔细梳理当天要上门随访的居民名单。从新生儿的出生访视到百岁老人的临终关怀，从日常疫苗接种到肿瘤患者的紧急转诊，这支由36个团队、百余名医护人员组成的社区“健康守门人”队伍，正以“全周期、全过程、全人群”的服务模式，将贴心的健康守护送到每一位居民的家门口。

从“被动接诊”到“主动守护”：全周期服务覆盖人生每一个阶段

“我们是最了解居民健康状况的人。”徐佳咏介绍道，徐泾镇的家庭医生服务从产妇上门访视、新生儿建档就已启动，为孩子建立终身健康档案，全程跟踪生长发育情况与疫苗接种进度；所有签约居民除了能享受体检报告单解读、健康咨询等基础服务外，还可获得延伸处方、代预约专家门诊等个性化“定制服务”。

针对行动不便的老年群体，团队推出“家庭病床”服务，上门完成测血糖、日常护理等医疗操作，让“看病不出门”成为现实。“签约后，居民会根据居住地就近划入服务片区，我们通过短信、微信、电话随时响应需求。”徐佳咏说，每到节气还会发送健康提醒短信，“比如流感季科普防护知识，梅雨季提示关节养护要点等”。同时，80岁以上常住居民若有需求，可享受上门随访服务；每位家庭医生每月至少2次到定点社区坐诊，确保服务触达“最后一米”。

“四叶草”聚能+名医下沉：让优质医疗资源精准对接居民需求

为提升服务的针对性，中心创新推出“四叶草”服务模式——按照高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病四类慢性疾病划分服务网格，每年开展4-6场科普讲座、手工DIY等活动，拉近医患之间的距离。家庭医生王雯婧对此深有感触：“我们组织过腹透患者家访、名医工作室讲座，还帮助长期咳嗽的居民快速转诊。”她举例说，曾有一位居民CT检查发现胸部团块影，恰逢呼吸科专家下沉坐诊，团队立即安排门诊与住院检查，次日通过“1+1+1签约平台”转诊至中山医院青浦分院；后续家属提出转往瑞金医院的需求，平台再次开通“绿色通道”。“像恶性肿瘤这类需要‘抢时间’的疾病，这套机制能节省大量等待时间，让患者少走弯路。”

此外，中心积极推动名医、中医专家下沉社区站点。蟠龙社区卫生服务站站长叶晴雯介绍：“我们服务站主打中医特色，附近居民不用跑到镇上就能看中医、做理疗，还能预约上级医院号源、通过互联网平台配药，特别受中老年人欢迎。”

“双网融合”破壁垒：党建红引领健康蓝，实现治理与服务“双向奔赴”

“健康守门”的背后，是徐泾镇社区卫生服务中心以党建为纽带的创新探索。中心紧扣卫健系统“医心惠民”项目，将家庭医生服务深度融入社区综合网格治理，构建起4大综合网格、36个家医团队的服务矩阵，每个网格配备“党员网格长+副网格长+N名家医助理”，推动党建、综治、城管、卫生网格“多网合一”。

徐泾镇社区卫生服务中心条线分管负责人潘蕾介绍，团队常态化深入网格，提供签约履约、老年健康管理、中医适宜技术等服务；联动二三级医院资源下沉社区站点，年内新增签约居民7000余人。在每个综合网格里，都能看到家庭医生团队的身影：下乡宣教时融入健康大讲堂、慢病随访、失能老人家庭病床服务等内容……

从“签而有约”到“约而优服”，从“单点服务”到“网格联动”，徐泾镇社区卫生服务中心用“温情+智慧”织密了一张坚实的健康守护网。正如居民所说：“有了家庭医生，就像家里多了个‘健康管家’，心里特别踏实！”

记者：张群

摄影：张群

编辑：陈卓

责任编辑：李艳丽（首席）

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原标题：《从新生儿到百岁老人，徐泾家庭医生：我们是最懂你健康的人》

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