五家医院，全部立案！

山西省严厉打击五家医院涉嫌欺诈保险问题

今年以来，各级医疗保险部门加强了医疗保险基金监管中大数据筛查的应用，严厉打击了各种欺诈行为。2024年6月至7月，国家医保局会同山西省医保局，利用大数据模型筛选山西省部分城市医保基金使用数据。根据异常线索，对忻州市保德县德信医院、代县和平医院、朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项整治，初步发现涉嫌欺诈和保险欺诈。

具体情况如下：

忻州市保德县德馨医院。经调查发现，医院涉嫌伪造变造信息等欺诈保险，以及过度诊疗、交换费、重复费用、挂床住院、进销不一致等问题。典型的例子有:一是涉嫌伪造CT。、x线拍摄报告。医院无资格人员伪造放射科医师袁国新签署CT。、根据X线拍摄报告，袁国新本人从来没有在医院工作过，而是以每年3000元的价格收取“挂证”。第二，涉嫌伪造超声报告。医院没有远程超声检测系统，在超声医生王*娜没有出诊期间，相关人员冒用王*娜医生签字出具报告。第三，不合格人员开展诊疗服务，伪造医师签名。医院眼科主管护士高丰华长期按固定模板发出医嘱，书写病历，并伪造医生郭*林、郭*光签字。

忻州市保德县医疗保险部门收到转让问题后，中止医院医疗保险服务合同，决定收回197.03万元医疗保险基金；行政处罚程序已经启动，涉嫌保险欺诈。

德馨医院保德县

忻州市代县和平医院。经调查发现，本院涉嫌存在员工虚假住院、伪造变造数据等欺诈保险问题，以及挂床、过度诊疗等问题。比较典型的有：一是本院员工涉嫌虚假住院。我院有37名员工住院161次，平均每名员工住院近5次。其中，前台工作人员杨俊英(33岁)住院10次，几次住院记录时间与内容完全一致，现场采集的照片在治疗过程中完全一致。该员工在治疗过程中一直在工作，并获得满勤奖。内科护士长边小艳(28岁)住院13次，住院史不合逻辑。有的记载患有慢性浅表性胃炎和关节炎，有的记载没有慢性病史。第二，涉嫌伪造医学文件。超声医生李*华未出诊期间，医院由不合格人员伪造李*华签署并提交超声报告。该院检测报告均为县疾控中心医生陈*艳，但陈*艳从未在该院工作，实际上是无资格人员冒名出具报告。第三，涉嫌药物滥用过度诊断和治疗。如果部分患者病历显示体温正常，白细胞计数正常，胸片报告无炎症反应，但医院诊断为急性支气管炎，主要治疗头孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高级抗生素静脉输液。医院抗生素滥用现象严重。自2023年以来，68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素的治疗，大部分都是根据最高剂量或更高剂量联合给药。医院还存在一些问题，比如给病人退现金诱导住院。

忻州市代县医疗保险部门收到转让问题后，消除医院医疗保险服务合同，决定追回医疗保险基金损失241.67万元；行政处罚程序已经启动，涉嫌保险欺诈。

代县和平医院

朔州市应县东城医院三。经调查发现，该院涉嫌存在伪造变造数据等欺诈保险问题，以及住院低标准、交换费用、挂床住院、进销不一致等问题。比较典型的有：一是涉嫌伪造医学文件。该院无资质人员池彩云，通过模板编写病历，伪造医师签名，病历内容相似度超过90%。第二，涉嫌串换项目。医院用西药代替驼奶蛋白粉，申请医疗保险结算。第三，涉嫌挂床住院。每天住院病人人数超过开放床位数的情况发生在医院。第四，不合格人员提供服务。本院无检验资格者提供检验服务并出具报告，无执业药师资格者提供药学服务。

朔州市应县医疗保险部门收到转让问题后，对医院进行行政处罚，追讨医疗保险基金235.6万元，暂停医院医疗保险服务合同。

应县东城医院

朔州市应县济民医院四。经调查发现，该院涉嫌存在虚构药业服务项目、低标准住院、挂床住院、进销存不一致等问题。比较典型的有：一是涉嫌虚构服务项目。中医学诊断室没有针灸针，甚至仪器工作人员在休假期间，收取电针、穴位贴敷等费用。第二，涉嫌挂床住院。多名登记在院的病人实际上没有住院治疗。第三，提供餐补诱导住院。医院为住院病人发放餐费，病人可到医院指定餐厅就餐，每餐自费3元，其它费用由医院补贴。

朔州市应县医疗保险部门收到转让问题后，对医院进行行政处罚，追讨医疗保险基金299.05万元，暂停医院医疗保险服务合同。

应县济民医院

朔州市应县夕阳红华康医院。经调查发现，医院涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造信息等欺诈保险问题，以及过度诊疗、挂床住院、低标准住院、重复收费、进销不一致等问题。比较典型的有：一是涉嫌虚构诊疗服务。医院急诊科只有183张数字摄影，但是收费496张，有些病人实际上没有接受检查，但是收费。检验科无检测仪器，凭空出具报告，收取尿液分析费用。第二，涉嫌伪造医疗文件。没有资格的工作人员冒用放射科医生乔*兴的名义发布影像检查报告。工作人员使用电子模板补充病历，如病历文件、x光拍摄检查报告、检测报告、医嘱治疗等。不同患者的病历高度相似，体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征数据几乎完全相同。第三，“车接车送”诱导住院。医院主动派车到附近的村庄招揽和接送群众到医院住院。

朔州市应县医疗保险部门收到转让问题后，对医院进行行政处罚，追讨医疗保险基金39.17万元，暂停医院医疗保险服务合同。

应县夕阳红华康医院

同时，国家医保局指导地方医保部门加强与相关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生、市场监管等部门。公安部门第一时间进驻5家医院，目前已全部立案调查，依法对5家医院多名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员已被提请批准逮捕。卫生部门对涉案的5家医院及相关医务人员各自处以注销医疗机构执业许可证、注销医师执业证书等行政处罚。下一步，医疗保险部门将继续加强与公安、卫生等部门的合作，加强线索调查和案件通报，多部门、多维度严厉打击欺诈和保险欺诈行为。

医疗保险基金监管以大数据筛查线索为抓手，完成了对欺诈保存问题的精确打击。这不仅严重腐蚀了医疗保险基金的安全，而且严重影响了人们的生命健康，造成了极其恶劣的社会影响。对于这些问题的深入挖掘，体现了医保部门对欺诈保险“零容忍”的明确态度和严厉打击的坚定决心。在大数据时代，任何违反规则和纪律的痕迹都将永久保留。每个定点医疗机构都要引以为戒，切勿伸手！天网恢复，疏而不漏，医保基金监管“利刃”高悬，任何窥视基金、企图骗保的违法行为，都将被逮捕归案！

来源 | 国家医疗保障局

原标题：5家医院，全部立案！

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