高血压辅助决策系统干预效果-全群随机对照研究
主要发觉
近日，The BMJ 基层医疗机构发布的一项实用多中心随机对照临床试验。研究证实，基于指南的高血压辅助决策系统的应用可以提高高血压的循证治愈率，在一定程度上提高血压水平。
原始文献信息：
背景介绍
在全球范围内，高血压是心血管疾病的主要负担。高血压管理的主战场是基层医疗机构，保证病人接受指南推荐的治疗是其长期血压控制和改善预后的前提。中国有2.45亿高血压患者，但整体治愈率不到50%。在接受降压治疗的高血压患者中，控制率只有36%，不合规的治疗和临床惯性并不少见。根据指南，医疗资源有限、分布不均是实现血压同质化管理的重要障碍。智能化医疗的应用是未来慢性病管理的发展方向，基于指南的临床辅助决策系统（CDSS）为了实现低成本、可持续的降压治疗标准化管理提供了机会。但是，在真正的诊断和治疗实践中，对CDSS在高血压管理中的有效性和安全性缺乏高质量的研究进行全面系统的评价。
主要研究
该研究是一项在中国三个地区的94家基层医疗机构进行的实用、全群随机对照临床试验，共计12137名高血压患者。基层医疗机构为1:1随机分配到干涉组(46个)和对照组(48个)。当选诊室血压不超过180/110 高血压患者mmHg，每3个月随访一次，持续9个月。两组利用研究定制的电子病历系统对高血压患者进行管理，干涉组根据嵌入的CDSS推荐的治疗方法对高血压进行管理，并根据医生的知识和技能对高血压进行管理。根据中国基层高血压指南，CDSS为医生提供了个性化的降压药物类型和剂量推荐，通过收集患者的人口学特征、并发症、血压、心率、用药、药物不耐受或禁忌等临床诊疗过程中的基本数据。主要研究终点是高血压门诊在研究过程中出具的基于指南的规范处方比例。二次研究的终点包括末次随访的收缩压与基线的变化以及末次随访的血压控制。安全终点是患者自报降压治疗相关的不良反应，包括昏厥、损伤性摔倒、疾病性低血压或收缩压90。 mmHg和心跳缓慢。<90 mmHg和心跳过缓。
结果表明，与对照组相比，干涉组的标准治疗比例明显提高了15.2%(77.8%) vs. 62.2%; 95% CI: 10.7至19.8, P0.001)，在不同地区、基层医疗机构的基线标准化治疗水平、基层医生教育水平等预设亚组中，干预效果显著。干涉组高血压病人的收缩减少幅度明显高于对照组1.6 mmHg（-1.5 mmHg vs. 0.3 mmHg; 95% CI: -2.7至-0.5, P=0.006）；血压的控制率提高了4.4%，但是没有达到明显的统计(69.0% vs. 64.6%; 95% CI: -0.7至9.5, P=0.07）。2组病人自报降压治疗相关不良反应并不多见，组间统计没有差异。<0.001），且在不同地区、基层医疗机构的基线规范治疗水准、基层医生的教育程度等预置亚组中，干涉效果均是显着的。干涉组高血压患者的收缩压减少幅度显着高于对照组1.6 mmHg（-1.5 mmHg vs. 0.3 mmHg; 95% CI: -2.7至-0.5, P=0.006）；血压控制率提高4.4%，但未达到统计学显着（69.0% vs. 64.6%; 95% CI: -0.7至9.5, P=0.07）。2组患者自报的降压医治有关的不良反应均不多见，没有组间统计学差异。
该研究发现，在实际诊断和治疗实践中应用CDSS可以有效提高基层医疗机构的高血压标准治愈率，并在一定程度上降低血压水平。CDSS适用于不同地区基层医疗机构的场景，具有很强的接受度和推广价值。与此同时，研究人员还指出，该研究的目的是通过CDSS改善医生的处方行为，而不是采取多层次的治疗措施，因此对血压的影响有限。将患者方面的干预与CDSS的应用相结合，改善医患之间的共同决策过程，将有助于提高患者对治疗的依从性，从而进一步提高血压的长期控制率。
总结
这项研究发现，CDSS可以有效地提高基层医师对高血压的管理水平，并且可以在一定程度上降低血压水平。这项研究科学地评估了一种简单、高效、低成本、可推广、可持续的智能手段，可以提高高血压管理的普遍性和公平性，对加强中国和其他资源有限但心血管疾病负担重的国家或地区基层医疗体系具有重要的启发和价值。这项研究是一项积极的探索和实践，以响应健康中国战略，加强基层医疗卫生体系和高血压管理。
作者简介
宋佳丽、王秀玲和王斌是国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院的共同第一作者，郑昕研究人员是通讯作者。新里程健康集团和深圳市慢性病防治中心是该探索的区域协调中心。合作单位包括洛阳东方医院、洛阳市第六人民医院、中信中心医院所属18家基层医疗机构、兖矿新里程医院所属9家基层医疗机构、深圳市南山区、宝安区、福田区、龙岗区、罗湖区慢性病防治医院所属67家基层医疗机构。牛津大学、耶鲁大学、哈佛大学、上海市高血压研究所等合作研究机构。
中国医学科学院阜外医院PI、研究员、副主任医师、北京协和医学院博士生导师郑昕；中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心副主任、药械临床试验机构副主任。主要研究方向是高血压和冠心病的发病机制和防控策略。
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