解困｜关闭潮下，用什么来拯救产科？

郑琳最深的记忆留在了2012年和上一个龙年。她在广东东北部一个贫困县当了20年产科医生。当时，他们每个月都要招待成千上万的产妇。“产科和菜市场一样，病人一个接一个地来。”

2024年，产科经历了漫长的关闭潮。2023年，浙江嘉兴、广州、广西嘉宾、江苏新沂等地的医院产科相继关闭。今年以来，广州中医药大学金沙洲医院、浙江省江山市中医院、赣州市第五人民医院等多家医院关闭了产科服务。

从产科爆满到关闭的12年间，全面二三个孩子的政策陆续实施，但全国出生人口却少了700多万人[1]。上海市第一妇幼保健院教授、工作30多年的产科医生段涛在微博上呼吁:“拯救产科！”

在产科滑坡的洪流中，像郑琳这样的基层产科医疗首先感到疼痛。十年来，作为副主任医师的郑琳，月薪从4000元到5000元不等。“所有有条件的人都在换工作，而我们这些文凭不高的人，只能在这个小地方为家庭凑合。”

产科就像一块海绵。出生率的涨跌影响海绵的吸水性，海绵本身也存在结构问题。现在，如何适应这些被挤压在海绵孔隙中的产科医疗？如何解决产科滑坡影响的基层医疗问题？产科在必要和艰难之间会走向何方？

跌落的产科

2015年，孙子涵毕业于助产专业，在山东某二级医院工作。第二年，全面二胎政策实施。孙子涵觉得自己遇到了一个很好的机会。“我们班的就业率很高，50人中有45人在医院工作。”

孙子涵的产科病房只有一层楼，走廊里至少有五张额外的床要用屏风隔开。即便如此，还是有不能住病房的产妇。她在四张床之间轮换，有时候一晚上要帮十三四个产妇。“她每天都在工作。当时她累了一身病，包括甲亢、腰痛和房颤。”

孙子涵晚班要给剖腹产病人打针。受访者提供图片

然而，在过去的八年里，孙子涵产科的分娩量越来越少。从2020年一夜三四个，到现在一夜没人生产，三四个房间的病房往往只有一个产妇。

工资也在减少。孙子涵的工资是1800元的基本工资和业绩。刚进医院的时候，业绩是按照实际工作量的50%清算的。现在，全额支付几乎和当时支付一半的钱一样。而且她产科的工资已经连续几年在医院倒数，基本和后勤部门持平。

产科很难，除了关闭，部门合并是唯一的选择。孙子涵感到不确定，同事们还在照常工作，但当他们想到这一点时，他们会害怕。“医院每天和我们主任说话，应该讨论谁出去等等。我害怕我会出去。”

2022年，孙子涵医院的妇产科医护人员合并。产科病房重新划分，副主任办公室改为五官科暗室。办公室里的红木椅子和茶几都被搬进了产房。孙子涵觉得自己有一种“割地赔偿的感觉”。

产科调走的两位助产士去了消化科和五官科。岗位调整后，需要培训，相当于护理的轮换部门。孙子涵推断是因为学历低，“有需要就搬到哪里去。医院领导说助产士是护理岗位。”

孙子涵说，出门前大家心理上都接受不了，但还是想回来。第一，原来的生意很熟练；第二，当你去其他部门时，你必须重新建立人际关系。

令她惊讶的是，被调走的两位助产士都是“产科的中流砥柱”，年轻90后负责晚班。“去别的科目适应快，可以快速给别人顶班，避免培训。”由于科室收入垫底，产科主任不好意思去医院找人。

和孙子涵一样，王艳也经历过科室合并的焦虑。她是安徽某三线城市三甲医院的产科医生。从住院到主治医生，她的表现与入职第一个月持平。

今年3月，王艳科室主任在早会上表示，“产科很有可能改为妇科病房”。医院很早就宣布了4月份其他病房的人员分组，但并没有发布妇产科的人员分组。

王艳在社交平台上发了两篇关于“产科医生去哪里”的帖子。她不知道自己能做什么。“妇科也不想要你，因为他觉得你什么都做不了，你要重新学习一段时间。”

刚开始轮换科目的时候，她和周围的同事选择了产科，觉得这代表了新生和希望，可以从中获得成就感。如今，同事们在日常交流中会透露转行的想法。但生育率下降、基层人口流出是趋势，护理产品相关领域下降，不容易转行。

孙子涵一开始选择助产专业，因为觉得产科工作稳定。填志愿的时候，孙子涵想申请普通护理专业。产妇的奶奶觉得学助产好，相当于学了一门手艺，出来就能找到工作。

现在孙子涵所在产科的医护人员已经很少了，一个人请病假，科室就不能转了。

部门“赔钱”

"每个人都不喜欢产科，因为他们不赚钱."在产科门诊工作期间，郑琳周围的同事纷纷跳槽到上级医院或妇科等其他科室。

在广东东部某地级市区妇幼保健院工作20年的林远琴。她认为产科风险很高，有时候产妇会出现危重情况，但是相对于外科、内科的抢救手术，产科手术的实际工资并不高。并且家庭成员在生产过程中很难接受意外，“大家都认为产科是一个快乐的地方，都想着一个人来，两个人回去。"有些不能理解的家庭成员会来医院闹事，医院只能向家人赔钱，以求保持安静。

产科起源于分娩技术，原产科在现代医学形成之前就已经形成。“分娩”强调婴儿的出生，而“产科”更注重分娩时母子的安全。新中国成立前，我国孕妇死亡率高达1500/10万[2]。2015年以后，我国孕妇死亡率保持在20/10万以下，2022年，孕妇死亡率为15.7/10万[3]。

产科的发展是为了保证女性的生育健康，但资费标准已经成为历史遗留下来的问题。段涛在“拯救产科”的微博文章中提到，产科门诊和住院费用都很低，因为最早是按照农村产妇的标准定价的。同时，高成本、高风险的使用使得产科“不划算”。

以浙江省基本医疗服务(2024)规定的省级统一价格为例，自然分娩价格为900元至1452元，剖腹产价格为1488元至3341元[4]。剖腹产作为产科的主要手术，是主要收入来源，但实际工资并不可观。

王艳说，剖腹产产科只收到几百块钱。比如生产麻醉花了3000元，与产科无关。而且剖宫产的手术率不能太高。正常情况下，王艳仍然会鼓励产妇自然分娩。

产科对人数的需求并不低。郑琳的产科通常需要两名医生、两名护士和两名助产士同时工作，而其他科室只需要一名医生和一名护士。

收费低但人力多让产科成为医院的“赔钱”部门，逐渐走向边缘化。在王艳的印象中，产科无法引入先进技术，陷入停滞不前的无休止循环。“领导看到你的科室每年都在赔钱，每个月都在赔钱。你能给你钱做这个做那个吗？”

产科系统性的困境也来自于外部的考核机制，“国考”被段涛称为碾死产科的最后一根稻草。

全国三级公立医院绩效考核简称“国考”，自2019年起全面实施。根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2024版)》，国家考核评分由“医疗质量”、“运营效率”、“稳定发展”、“满意度”四个一级指标、“功能分区”等14个二级指标和“55”四个二级指标。 第一，三级指标构成[5]。CMI指数是其中之一（Customer Medicine Information，病例组合指数)和四级手术是国家考试的重要标准，代表了医院治疗疑难危重症的状况，体现了三级医院的医疗技术水平。

“国考”的成绩与政府补贴、绩效工资、医疗保险基金有关，但产科在“国考”中吃了不少苦头。2019年华西医学发布的一项研究调查了一家大型三级甲等综合医院，其中妇产科CMI分数与儿科、眼科并列倒数第一，三级、四级手术占比在所有科室垫底[6]。

范玲是原首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任。她认为，通过做好孕期和分娩保健，预防、预测和早期发现一些问题，产妇可以安全顺利地分娩。因此，产科专注于保健服务，而不是治疗更多的危重症，这可能与其他部门不同。

当然，产科也有很多意想不到的危险情况。“当我们及时发现异常，果断处理，让患者在很短的时间内化险为夷，或者从死亡中获救时，我们仍然会感到骄傲和欣慰。”“我很喜欢抢救，但我绝不能制造抢救。”这是她经常告诉同事的。

同时，产科收费也受医疗保险支付方式的影响。在此之前，大多数医院产科都实行单一疾病的支付制度，即按照相对独立单一的疾病进行费用核算，从而制定医疗保险基金向医院的支付标准。随着DRG改革在2018年的逐步推进，医疗保险基金充分考虑了患者的年龄、性别、住院天数、并发症等各种情况，将临床过程相似、费用消耗相似的病例分配到同一个DRG病组，并利用大数据计算每组其他支付标准。

单一疾病支付和DRG支付的初衷是鼓励医疗机构规范诊断和治疗，DRG改革的患者支付标准更加精细化。然而，在现实中，医疗保险支付方式的改革并没有改善产科收入。

林远琴认为，单一疾病支付和DRG支付的关键在于医疗保险。患者根据固定疾病等级报销医疗保险，医院将与医疗保险基金结账。“关键是我们能否从医疗保险中拿回已经报销给患者的部分，有时候我们拿不回来，医院就是赔了这部分钱。比如自然分娩和剖腹产都有相应的分数，一家疾病医院能拿到的钱都是固定的，但是止血等多用药物并不算在范围内。

有的医院会把DRG压力分散到科室和医护人员身上。从去年年初开始，王艳的医院实施了DRG改革，科室将根据上个季度同一地区剖宫产手术的所有平均费用进行结算。比如全市剖腹产平均费用5000元，产科必须支付5000元以上的费用。“只要我们收到稍微重一点的病人，我们就会赔钱。”

滑坡前的暗潮

早在产科在城市的关闭潮被看到之前，产科的第一波滑坡就发生在基层乡镇。根据《中国卫生统计年鉴(2022)》，2017-2021年间，村卫生室妇产科急诊人数下降约1500万[7]。

郑琳所在的县有24个城镇。以前大部分都有生产服务，现在只剩下三家医院保留产科。“出生的人不多，必须有人守护，费用不够。”

范玲认为，基层产科首先面临出生率下降的冲击，甚至不能像综合医院那样提供医疗转移的过渡机会，只能直接关闭分娩服务。而且产科接触的患者越少，经验越差，生育风险越大。医院经常选择关闭产科，以降低事故发生的概率。

但是一个社会必需服务的暂停，不仅影响了产科医疗的分流和下岗。

范玲观察到，基层关闭产科后，许多孕妇根本没有地方进行产前检查，或者离医院很远，所以他们根本没有按照规范进行孕期检查。除非产妇在特别不舒服的时候来医院，否则此时可能会出现严重的并发症。

她提到，产科病源的平衡需要依靠分级诊疗制度。分级诊疗的目的是根据不同地区、不同医院的水平合理利用现有资源。“国家应以市、县为基础调整产科布局。在较小的地区，我们将进行产前检查。如果我们不分娩，较大的医院将接受正常分娩。即使是最大的医院也可能接受所有有问题或并发症的产妇分娩。”

事实上，分级诊疗已经实施多年。中共中央、国务院于2009年发布的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》( 即“新医改”方案) 提出了“社区首诊、分级医疗、双向转诊”的目标。

2017年，国家卫生计生委发布了《孕妇妊娠风险评估与管理规范》(以下简称《规范》)。根据妊娠风险评估，《规范》将产妇分为“绿色(低风险)”、黄色(一般风险)、橘子(高风险)、红色(高风险)、“紫色(传染病)”五种颜色类别，并根据分级情况对产妇进行分类管理。

段涛在其微信官方账号“段涛日记”中提出，分级诊疗理论上是一个很好的制度安排，但产科并不适合分级诊疗。第一，产科检查、孕期咨询、手术操作较为复杂，且孕妇需要住院生产，社区不能配置相应的技术和专业人员。第二，产科病情变化迅速，产妇需要持续照顾，频繁转诊容易将“分级诊疗”转化为“分段诊疗”，增加误诊风险。

实际上，“基层首诊，急慢分治”的就医观念并未得到广泛认可。

孙子涵认为基层产科在患者眼中不受欢迎。疫情期间，由于地域控制，市内三级医院建立的部分产妇只能来下属医院生产。“其实治疗方案是一样的，但是产妇可能会不开心。我不在乎你说话，也不配合治疗。”

袁媛在2023年初生了一个孩子，也是深圳某区妇幼保健院的护士。她认为，随着医疗保险政策对生育的支持越来越大，产妇通常会尽可能选择好的医院、好的医生和好的环境。北京某重点三甲医院的医护人员告诉记者，今年3月份的产科还是很难找到的。“很多人可能找不到黄牛登记。”

未来产科将何去何从？

扩大服务链已经成为产科目前的自救方式之一。郑琳和王艳的医院正在开发家庭产房，通过改善工作环境和改善生产体验来增加科室收入。林远琴产科开始扩大不孕不育、产前检查等亚专科项目。

3月27日，国家卫生健康委发布《国家卫生健康委办公厅关于加强助产服务管理的通知》(以下简称《通知》)，强调助产服务的公益属性。《通知》强调加强助产服务规划布局，公立医疗机构拟关闭产科，广泛征求孕产妇建册意见， 原则上，至少有两家公立医疗机构可以为人口超过30万的县(市、区)提供助产服务。原则上，至少有一家公立医疗机构可以为人口超过30万的县(市、区)提供助产服务。县卫生行政部门必须主动向社会公布助产机构名单，便民利民有序就医。

在产科发展方面，《通知》强调，要开展孕期友好医院建设，提供以产妇为核心的个性化分娩服务，积极开展镇痛分娩服务，有条件的医疗机构可以开展家庭陪伴分娩，促进安全舒适分娩。同时，要努力使综合医院产科医生的工资不低于医院医生的平均工资水平。严禁医院向产科和产科医务人员发放创收指标，其工资不得与药品、卫生材料等业务收入挂钩。

范玲非常支持产科的“公益属性”定位。“无论是哪个级别的医院，都需要配备能保证产科正常运行的人员，这是必须的。”在工作中，她发现有些医院会给产科一定的绩效考核和奖金分配优惠，比如降低产科的绩效考核标准，或者提高夜班费。

疫情期间，王艳医院的一些科室选择关闭门诊，产科每天必须有3-5名医生、护士和助产士。“很多科室可以直接关门，病人可以不接受，但我们科室不能。”

然而，范玲认为，目前的这些政策不足以稳定产科。除了生育保险，实质性的支持措施并不多。华东某市区级卫生健康局妇幼保健科科长告诉记者:“虽然产科是公益性的，但人员的正常工资需要自己创收。”

此外，政府补贴直接拨付给医院，而不是专门针对产科。范玲观察到，一些医院在执行政策时没有做出本质的改变，导致补贴“水分”。在检查卫生部门时，医院通常会询问什么是产科倾斜政策。在这种情况下，一些医院可能需要编制一些医疗政策来应对检查。

就生育保险的应用而言，“目前生育保险的金额从最初的2000到3000到5000到6000元不等。如果产妇自然分娩过程中的实际费用没有达到保险金额，剩余资金将形成产科盈余，相当于为国家节省了生育保险费用。这部分资金应该返还给医院，医院应该把这些资金投入产科，以支持其运营和发展。”范玲说。

未来的产科仍然受到人才结构失调的困扰。

产科从分科开始就不受欢迎。王艳经历了医院的妇产科。当时有12位主任，其中78位选择留在妇科，因为妇科手术很多，表现很高。王艳入院五年，成为产科的主力军。

“老产科主任退休后，产科没有特别合格的主任。另外，我们的空床率一直都挺高的，医院觉得应该让妇科医生当主任。”让妇科医疗成为大主任意味着产科和妇科合并，像王艳这样的产科医疗将再次准备。

孙子涵也有同样的担忧。自从生育率下降以来，产科再也没有进入过新手，现在最小的护士是1996年出生的。资质较老的产科医生退休后，产科只剩下90后了。她担心病人找不到自己医院的产科，所以去了综合医院。

此外，通宵工作和白夜倒班是产科医疗的日常生活，人力不足加剧了工作强度。孙子涵工作第二年得了甲亢，周围很多同事也因为熬夜得了慢性病。“有心脏不适，有甲状腺不适，有腰不好。”

孙子涵的一个同事因为腰痛去了上级医院。医院对她说:“如果你不回来工作，你就会被解雇。”同事吓了一跳，边工作边治疗。

凌晨孙子涵和同事还在收病号，白板上是病人信息清单。受访者提供图片

范玲认为，人才流失是产科无法完全解决的问题。一些完成高等教育的年轻医生，即使是拥有博士学位的专业人士，也会选择离开临床工作，然后从事医疗销售等相关行业，发现产科的就业前景并不乐观。

同时，产科新人的引进也成了一个大问题。

刘梦婷今年28岁，刚从西南某医科大学临床医学毕业。自去年7月在三甲医院妇产科完成规定培训以来，她一直在家待业，投资了十几家公立医院招聘，回应屈指可数。

据刘梦婷介绍，今年的妇产岗位比去年少了一半左右。她在培训阶段的一些同事加入了家乡偏远地区的公立医院，一些去了妇幼保健院，因为之前综合医院所在的产科已经关闭。

助产士是产科人才队伍的重要组成部分。徐鑫芬是浙江大学医学院附属妇产科医院护理部主任、中国妇幼保健协会助产士分会主任。她说:“目前我国助产士人数少，质量低，教育不完善。我国很难培养一支专业、有能力、符合国际先进水平的助产人才。”

去年，徐鑫芬发现许多高校开始停止招聘助产本科，因为学生选择助产专业的意愿较低。山东某护理职业学院的一位老师一直积极推动助产本科的发展。去年退休的时候，他含着眼泪对徐鑫芬说:“这个助产专业是在我手里建立起来的，好像一个新生儿刚学会走路就死了。”

虽然有大量冗余的产科医疗，但我国专业的产科人才队伍却不足。以助产士为例，徐鑫芬发达国家的生长年龄女性与助产士的比例为10000。：1，我国是4000：1。他说：“如果认为生孩子的护士是助产士，那么生育率下降，助产士就会多出来。若认为助产士负责生长期妇女的生殖健康，孕产妇青少年新生儿的健康，则助产士完全不够。”

徐鑫芬认为，中国没有独立的助产教育体系。只要获得护士资格，或者恰好被分配到产房，经过短期培训，就可以获得母婴保健技术考试证书，自动成为助产士。与国际助产专业所需的知识、技能和专业范围相比，我国助产士通过普通护理考试晋升职称，并不能体现助产士的专业能力。

“我们的助产士和女性优先考虑和尊重她们的价值观，通过捍卫女性的选择和倾诉她们的声音。在工作中，我们总是陪伴女性，让她们的生殖健康感受尽可能积极。”徐鑫芬说，产科不仅与生育有关，还体现了对女性健康水平的医疗保障。

范玲认为，产科的稳定性和未来发展对国家的人口状况尤为重要。如果产科不稳定，即使出生率提高，也可能带来更多的怀孕和分娩风险和问题。“产科可以继续发展，只有通过国家强制政策和对产科的特殊支持，明确规定公立医院不能关闭产科，并指出产科的服务特点和公益性质。”

(为了保护受访者的隐私，除范玲、徐鑫芬外，本文人物均为化名)

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参考资料：

[1]中国国家统计局（https://www.stats.gov.cn）：2012年中华人民共和国国民经济社会发展统计公报，2023年中华人民共和国国民经济社会发展统计公报。

[2]国家卫生健康委员会：中国妇幼健康事业发展报告(2019).http://www.nhc.gov.cn/fys/ptpxw201905/bbd8e2134a7e47958c5c9ef032e1dfa2134.shtml

[3]国家统计局：2011-2020年中国女性发展大纲.https://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230203_1898973.html

[4]浙江省医保局：浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录(2024年)http://ybj.zj.gov.cn/art/2023/1/10/art_1229225636_5052263.html

[5]国家卫生健康委：国家卫生健康委办公厅关于发布国家三级公立医院绩效评估操作指南(2024版)的通知http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202403/94a97921a943e8b8e3315aed9f1627943e8b8e33.shtml

[6]田伟，谭玲，王波。某医院临床科室基于综合评估模型的运作评估。[J].2019,34(12)华西医学:1374-1378.

[7]中国政府网：2022年中国卫生统计年鉴 http://zs.kaipuyun.cn/s?token=9404&siteCode=N000001752&searchWord=中国卫生健康统计年鉴&button=

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