深度解析：健康险市场规模走向万亿，如何在银发市场破局？

来源丨AgeLifePro（ID：AgeLifePro）
作者丨吴诗雪 

    开篇

如果用一个词概括如今国内的健康险市场，那就是“冰火两重天”。

火的是，根据银保监会统计数据，2021年健康险保费规模达8447亿元，逼近万亿关口。与此同时，行业内部环境正在发生剧烈变化，传统保险公司积极转型升级、新型健康险科技公司不断涌现，推动整个健康险市场朝着新的阶段迈进。

冷的是，在新冠疫情不断反复、代理人渠道人口红利不再、三医改革进入深水区等大背景下，近两年健康险发展增速明显放缓。

在这片“矛盾”的市场上，健康险要寻找下一个增长锚点，必须把“改革触角”伸长。也因此，一片蓝海的老年健康险市场充满无限想象力。

一方面，老龄化社会下，老年医疗保障问题日益突出，国家鼓励商业保险机构在风险可控和商业可持续的前提下，开发老年人健康保险产品；

另一方面，老年健康保障需求迫切，可供其选择的保险产品却不多，而且这些产品还存在投保年龄受限、保障周期短、保障范围小、老年专属产品不足等问题。

政策鼓励，供需错配，在这块市场上，商业健康保险大有可为！

2016年，国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出深入贯彻健康中国战略，从以治病为中心转向全方位、全生命周期的卫生健康服务。此规划一出，“健康”取代“治病”成为全民共识。

这进一步为保险企业将健康险与健康服务相融合指明了方向，险企有望在诸如养老保障、慢性病管理以及重疾防治等领域持续探索，做到医、康、养结合，回归保障本质。

时间来到2022年，我国老龄化趋势正不断加深，新的需求也不断涌现。对于各大险企而言，如何针对这个过去被忽视的人群设计更多创新产品？

深入洞悉整个健康险市场的发展，或许能为这个问题找到答案。

    溯源：健康险的前世今生

与欧美等国家相比，我国商业健康保险业务起步较晚，1982年，中国人民保险公司率先开展第一笔商业健康保险业务——“上海市合作社职工医疗保险”，以此为标志，拉开了我国商业健康保险业务经办的序幕。

2004年，中国保监会批准设立人保健康等专业商业健康保险公司，商业健康保险开始进入专业化经营阶段。特别是，随着2009年新一轮医改启动，国家将商业健康保险发展上升到了国家战略。

2014年11月，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），商业健康保险业务由此进入较快增长阶段，并成为国家政策密切关注的重点，这些年来，有关商业健康险的相关政策一直不断在完善。

AgeLifePro梳理了近年来发布的有关商业健康保险的政策，可以发现，不论是在健康险的定位和定义上，还是对健康险产品的监管、创新，以及发展模式上，相关政策都作出了日益明确的规定，肯定了商业健康保险的重要作用。

①健康险的定义与分类
 

按照大类划分，保险主要有人身险和财产险两大类别。其中，人身险分为社会保险和商业保险，健康险与寿险、意外险都是商业保险下的子类别。

具体到健康险板块，2019年中国银保监会公布《健康保险管理办法》，对健康险的概念和范围进行了明确规定：健康保险指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

诸如疾病险中的重疾险，医疗保险中的百万医疗险和惠民保，均是市场上较为热门的健康险种。

②健康险的定位
 

国家从医疗保障体系的全局出发，强调商业健康保险的补充保障作用。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，鼓励开发与健康管理服务相关的监控风险产品，进一步重视发挥商业保险在多层次保障体系中的作用，让保险回归保障本质。

同样，2020年3月5日，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

③健康险的发展和时间推进：

健康险的发展推进与政策密切相关，在健康险发展的不同阶段，政策导向也不尽相同。

1.0时代（2016年之前）：有关商业健康保险的政策较少，健康险并没有受到太多重视，还处于探索和快速生长期；

2.0时代（2016-2019年）：2016年，《“健康中国2030”规划纲要》出台，肯定了商业健康保险在多层次医疗保健体系建设中的重要作用。也是在这一年，商业健康保险税优优惠开始试点，并逐渐在全国铺开，“百万医疗险”横空出世，通过几百元的保费撬动上百万元的保额，极大促进健康险市场发展。

整个健康险市场高速增长的同时，也滋生了各种问题，2017年，国家相继出台多项政策规范，加强监管，这一年，健康险市场首次出现增速大幅下滑。

3.0时代（2019年开始）：2018年前后，随着国民健康意识的觉醒，商业健康保险迎来第二轮增长潮时，国家在2019、2020年再次出台多项政策，进一步对行业进行规范和引导，健康险市场逐渐走向平稳发展阶段，行业逐渐迎来数字化转型，保险科技成为各市场主体新的盈利点。

2020年银保监会等13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元，肯定了商业健康保险长期向好发展的态势，这鼓励了各市场主体继续发力的信心。

    健康险市场概览:竞争激烈,产品同质,亟需突破发展天花板

银保监会数据显示，我国健康险的保费规模从2010年的677亿元增长到2020年的8173亿元，10年时间市场规模翻了十多倍，但2020年到2021年，增速却只有3.35%。

市场增速放缓的背后，是健康险市场已经迈入红海阶段，竞争日趋激烈。

①布局企业多元，行业集中度不断加强

据前瞻产业研究院统计，2020年经营健康险的人身险公司共91家，财产险公司73家。在健康险保费收入规模上，人身险公司的健康险原保费收入占比86.4%，财险公司收入仅占13.6%。到了2021年上半年，人身险公司的健康险原保费收入占比降低至80.5%，财险公司收入则提升至19.5%。

财产险公司加速布局健康险领域，推动行业竞争进一步加大。

同时，健康险行业集中度也不断加强，市场格局趋于稳定，更增添了竞争的压力。

目前，从健康险的市场格局来看，主要有四类企业：

一是经营健康险的保险公司，其下又分为三类，综合类保险公司包括中国人寿、太平洋保险、中国平安等；专业健康险公司包括人保健康、平安健康、昆仑健康和谐健康、太保安联健康、复星联合健康等六家；互联网保险公司包括安心保险、众安保险、泰康在线等。

二是负责健康险营销销售的企业，包括传统保险中介和互联网营销平台两类。前者如大童保险服务、明亚保险经纪、泛华保险服务。后者根据商业模式的不同，又分为2B，如保险极客、保准牛、豆包网；2B2C，如慧择、小雨伞、大特保；2A，如保险师、i云保、保宝网；2C，如支付宝、微保、水滴保等。

三是TPA（第三方服务机构，为健康险保险企业提供服务），其下又分为提供大数据&风控的企业，如栈略、商汤科技、善诊、英仕健康、VHS；以及提供医疗资源&理赔服务的企业，如优加健康、商保通、君岭科技等。

四是将健康险和健康管理/医药服务相结合的企业，其下又分为保险+药品福利管理，如健易保、镁信健康、诺惠医疗；以及保险+健康管理，如妙健康、因数健康等。

从不同企业的保费收入来看，2020年，中国人寿、平安人寿、太保人寿、新华保险、泰康人寿五家人身保险公司保费收入占全国原保险保费收入比例为48.21%，市场加速朝着头部企业集中。

②产品同质化严重，无法有效满足市场需求

随着行业集中度的不断提升，保险公司必须进行差异化布局，凸显自身竞争优势。可是，众所周知，健康险产品长期面临同质化、无法满足市场需求的痛点。

据统计，截至2020年，中国保险行业协会产品库中人身险公司的健康险产品共计4669款，其中，疾病保险2036款（占比43.9%），医疗保险2470款（占比53.3%），两者占大头。

而老年人需求较大的失能收入损失保险、护理险和医疗意外险数量仅为28（占比0.6%）、98（占比2.1%）、2（占比0.1%）款，产品数量极为有限。并且，以上险种的投保年龄限制和健康告知对老年人也很不友好。

理赔端，AgeLifePro梳理中国人寿、平安人寿、新华保险等多个主流保险公司2021年的理赔年报后发现，重疾险和医疗险的赔付金额也普遍占据保险公司理赔金额的大部分。

可以看到，当前的健康险产品结构处于失衡状态，覆盖人群错配，重疾险和医疗险比例偏高，针对老年人、特定病种等人群的覆盖产品太少。有数据显示，60岁以上老年人医疗费用支出占医疗总支出的比例约67%，但是对于这部分医疗支出帮助最大的人群，实际可以提供的保险保障仍不足。

    老年健康险市场前瞻

一方面是保险公司竞争激烈，另一方面是健康险产品同质化，需求最大的老年人选择有限。在老龄化日渐加深的国情下，开发老年健康险产品，丰富老年健康险的供给，无疑是保险公司突破发展天花板的关键一步。

①银发人群的健康险需求洞察

第七次全国人口普查数据显示，60岁以上老年人口已超过2.6亿，其中,65岁及以上人口为19064万人,宣告我国即将进入中度老龄化社会。

慧保天下数据显示，随着年龄的增长，慢性疾病及恶性疾病的患病率和发病率大幅度上升，我国老年人群的慢性基础疾病如高血压、血脂异常、退行性骨关节病的患病率达40%以上，糖尿病约15%；重大慢性疾病如冠心病患病率2.78%，脑卒中2.08%，恶性肿瘤3.75%，慢性呼吸系统疾病10%，慢性肾脏病20%。此外，33.5%的老年人同时患2种或2种以上慢病。

长期带病生存下，老年人的医疗需求日益凸显，医疗负担重。

根据中国精算师协会2020年的数据显示，当前常见的重大疾病医疗费均在8万元以上，且多需要长期服药或康复护理。其中癌症仅医疗费用就高达22-80万之多，其他需要长期治疗的重大疾病如昏迷甚至每年高达12万元。

而国家卫健委数据显示，在中国基本医保覆盖率达96.8%的前提下，我国基本医疗保险承担了70%左右的医疗负担，剩余30%由病人家庭承担。然而，随着近些年医疗费用的节节攀升，分摊下来，这对统筹基金和个人自付都是不小的压力。

而且，受报销项目范围、起付线、报销限额的影响，基本医疗保险存在覆盖广而不深的现象，难以满足老年群体绝对数量不断增大、层次不断提升的需求。从这个角度来看，商业健康保险显然是填补这一需求空缺的“良方”。

平安健康&英国佰仕富&上财发布的《2021老年健康保障需求白皮书》显示，被访者最担忧的老年健康风险依次是：老年性重大疾病（74.8%），老年身体机能功能性退化、丧失生活自理能力（71.5%），患慢性病及并发症（67.5%），老年免疫力下降、容易小病不断（54.4%），老年人骨头“脆”、容易意外骨折（51.9%）。

调研还发现，被访者对商业健康保险有较大的需求，多数被访者购买了1-3个险种，也有一些被访者购买了4/5个险种，没有购买保险的被访者最主要原因是不了解保险产品。对于购买商业老年健康保险，多数受访者的态度较为积极，有79.8%被访者认为应当购买商业老年健康保险。

这说明，大众担忧老年健康风险，对之已有一定的筹措和打算，对商业健康保险的需求较大。

然而，虽然近年来我国健康险的赔付支出高速增长，但由于发展较晚，其所发挥的补充保障作用依然较低。截至2020年，健康险的赔付金额占比仅为5.8%，而发达国家的商业健康险赔付占比早在2017年已达10%。

本该为社保和患者减轻负担、起到补充作用的商业健康险没能起到该有的作用，最需要健康险产品的老人更是几乎被排除在目标人群之外。

谢女士想为自己66岁的父亲买一份保险，然而，找遍了市面上各类保险产品，打了无数次电话，却找不到合适的险种。

首先是父亲66岁的高龄，多数保险都有购买年龄限制，在55岁之后，重疾险几乎买不了，医疗险、定期寿险65岁以后也基本买不到；其次，父亲还有高血压，健康告知很难通过；此外，由于父亲年纪大了，保费价格也水涨船高……

谢女士所遇到的难题并非个例，由于老年人是高危人群，保险公司对这部分“高赔付率人群”很难设计出既可赚钱又有利于投保人的合理险种，因此风控条件很严格，年龄限制是非常基础的投保要求，这意味着60岁以上人口面临着保险缺失，老龄化人口的保障需求未被满足。

②老年健康险迎来政策风口

近年来，健康险政策频发，发展老年健康险迎来政策风口。

一方面，对产品的监管日趋严格，监管层密集出台政策规范健康险市场。

2020年11月发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，重新定义重疾险，规范病种设置，使保险公司停售了一些主力销售的重疾险产品，取而代之满足新的重疾定义的产品。此外，《健康保险管理办法》及《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》，分别针对长期和短期健康险的发展进行规范；

另一方面，鼓励发展多元化的、创新型的商业健康保险产品。

例如，发布有关税优健康险的政策，试点并逐渐向全国范围推广税优健康险，而《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》则提出，引入费率调整机制，规避因医疗费用上涨带来的保险产品定价风险，鼓励发展适合老年人的长期医疗保险。

刚刚过去的2021年，重疾新规下的重疾险产品正式实施；百万医疗险和惠民保等医疗险产品也在政策的推动下获得快速发展，各家保险公司不断创新，开发出诸如特药险、慢病险等适合老年人的特色产品。

商业长期护理保险目前仍处于发展的起步阶段，市场还处在萌芽和教育培育期，随着老龄化程度的加深和国家政策的鼓励，未来将获得快速增长。

③科技赋能，推动老年健康险创新产品落地

伴随大数据、人工智能、云计算、物联网、区块链等技术的成熟，新兴技术正改变着商业健康保险的发展模式和业务创新。

近年来，健康险领域一个显著的趋势是数字化、科技化赋能越来越明显。AgeLifePro统计了2021年健康险行业十几起融资事件，可以看到，TPA成为资本青睐的赛道，健康险科技创新企业云集，行业融资的步伐加紧进行。

早期，健康险TPA服务公司主要是做商保公司外包出来的琐碎的业务，比如理赔处理、医疗费用结算、报销经办等。如今，TPA赛道上的玩家日益多样化，它们的角色定位也与以往有所不同。

在善诊创始人兼CEO吴竑兴看来，随着保险市场的高速增长和科技的驱动，健康险TPA迎来了大规模创新的机遇，开拓出的新业务类型包括产品开发、风控、医疗服务网络搭建、健康管理等，TPA公司逐渐以独立的身份参与到健康险的运营当中。

因此，很多健康险TPA不再将自身角色局限于TPA，反而更愿意用“健康科技企业”“创新支付解决方案提供方”“健康险闭环一体化服务提供方”等新标签来描述自身。

另外，2015年后健康险的市场开始爆发，各大保险公司开发了多款垂直细分的健康保险产品，也开始尝试健康保险和医疗服务、健康管理等相结合。这样的背景下，许多有实力的健康险TPA企业也开始逐渐开始尝试从后端走向中端和前端。

根据吴竑兴的判断，“现在，健康险TPA可以帮助保险公司开发产品，做产品的风控，利用科技手段做智能核保和理赔，搭建的医疗服务网络成为健康险产品的一大卖点，因此曾经的第三方逐渐走到行业的聚光灯下。”

从各方面来看，我们认为，健康险TPA的创新对于老年健康险市场而言，是莫大的机遇。

与年轻人相比，老年人投保健康险后发生理赔的概率要高出很多。如何实现风险可保，是行业一直在探索的重点和难点。

金融科技的发展，为老年健康险创新产品加速落地提供了现实可能。

TPA企业可与保险公司联合创新，根据中老年群体的健康、年龄等多维度信息，丰富中老年群体可选择的健康险产品品种，提升老龄人群的风险保障水平。

    破局老年健康险的3大关键

①创新老年健康险产品

老年健康险需求端的膨胀，必然要求进行产品创新。

在总体风险可控的情形下，可进一步放开相关产品的投保年龄和续保年龄上限，提供保证续保等，将慢病人群、老年人群等纳入保障范围，根据老年群体的健康状况，构建适宜其选购的健康保险产品供给体系，从“保健康人”走向“保人健康”。

此外，拓宽疾病组合类型，延长非标本保险产品保障期限，从单病种带病人群保险向综合型保险产品转化。

具体的产品设计上，可以结合过去已有的健康险产品，根据老年人的特性进行调整或者改良。

以重疾险为例，自重疾新定义发布以来，总体而言，各公司仍然沿用了之前的主力产品系列，并下调了价格。除了重症责任成为产品标配，不会对整体费率产生较大影响、功能性的额外给付责任，如失能型、护理型和高费用型的，也加入到产品设计中。

鉴于现阶段护理保险供给不足的现状，相比起不断扩大长期护理险试点范围，开发护理型重疾额外赔付责任为我们提供了另一条护理险发展的可行之道，补足中老年护理风险的保障。

中再寿险发布的《2020-2021年度健康险产品研究报告》提到，借助重疾拟合护理需求，能够提高产品销售、定价和理赔的友好度。

一般而言，除了严重意外，达到护理状态都要经历一个患病、治疗、病后护理的过程，因此，由疾病作为护理状态的拟合符合医学常识。

对于追求全面保障的客户，可以基于生命周期设计保险产品，在60岁之前提供收入损失补偿，61岁之后提供老年康复护理服务。

而且，重疾险的市场普及度更高，以重疾切入护理保障，能够触达更多的人群，更好地凸显护理保障的功能，提高护理保险的认可度。

此外，护理险的定价和理赔的处理难度也会大幅降低，与重疾一脉相承的长护险可打造为“重疾型护理险”。

②借助科技优化老年健康险产品形态与风控

在健康险产品设计、营销销售、核保理赔、医疗健康服务各环节中，科技均为健康险行业创新提供支持。

目前已有保险科技企业在深耕老年健康险产品，优化完善风控引擎，不断完善产品形态，为消费者提供更好的产品服务。

例如，善诊现阶段已完成老年医疗险3.0产品开发，未来还将在老年人重疾及护理需求的创新型保险产品上发力。作为我国第一家互联网保险公司，众安保险则凭借出色的科技创新，搭建了“医+药+险”新型互联网医疗模式。

在科技赋能老年健康险方面，未来，健康保险公司数字化转型将加速，健康保险产品线上化销售仍将继续发展并日益规范化。保险科技企业将加快互联网技术、大数据技术和人工智能技术在数字化营销、数字化资管、数字化运营、数字化风控、数字化合规等环节的深入应用。

此外，场景化保险更加普遍，以“科技 + 场景”为特色，利用保险科技赋能养老业务的各种服务场景，探索和创新优化原有作业模式，实现产品场景化、渠道场景化、服务场景化。

③打造服务生态

在引导开发以心血管疾病、阿尔茨海默症、帕金森氏病等老年人高发的特定疾病保险和医疗保险产品的同时，还应加强保险产品与健康管理、慢病管理等健康服务融合。

保险公司可提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，积极与医疗机构、保荐机构、健康管理机构等合作。

一方面，通过串联用户、医、药、健康管理等多方利益体，构建医疗健康生态价值链，形成事前预防、事中诊疗和事后管理的闭环健康服务。

另一方面，以保险为核心和纽带，集合大数据、人工智能、专业医疗康复及健康管理技术，构建覆盖全渠道、全人群、全生命周期的健康管理和医疗支付生态供给体系，实现从健康保险到健康生态布局新形态。

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